Субмукозная миома матки: лечение и удаление

Субмукозная миома матки — это доброкачественное новообразование, расположенное под слизистой оболочкой матки и и прорастающее в стенку органа. Этот тип миомы часто вызывает обильные менструации, межменструальные кровотечения и бесплодие. Диагностика субмукозной миомы проводится с помощью ультразвукового исследования и гистероскопии. Лечение зависит от симптоматики и включает медикаментозную терапию или хирургическое удаление, чаще всего с использованием гистерорезектоскопии.

Стоимость гинекологических услуг в клинике «Добрый прогноз»

* Акционная стоимость приема гинеколога возможна у врача Ковалишиной Н.В. и Янчевской А.А.

Миома матки по встречаемости занимает одну из лидирующих позиций среди прочих заболеваний женской репродуктивной системы. При всех разновидностях патологии, в первую очередь при субмукозной миоме, наиболее эффективным методом терапии является хирургическое удаление. В наши дни специалисты стремятся применять малоинвазивные операции, к которым относится гистероскопическая миомэктомия.

Разновидности миомы:

• субсерозные- расположенные на внешней поверхности матки
• интрамуральные — внутри мышечного слоя
• субмукозные — под слизистой оболочкой
• субсерозно-интрамуральная — развивается в мышечном слое матки (интрамурально) с частичным или полным выходом на её внешнюю поверхность под серозной оболочкой (субсерозно)
• интрамурально-субмукозная — растет внутри мышечного слоя матки (интрамурально) и частично выступает в полость матки под слизистой оболочкой (субмукозно)

Субмукозная форма патологии встречается достаточно редко, не более чем в 7-9% случаев миомы, но часто связана с развитием серьезных осложнений. Узел локализован под слизистой, рост направлен в маточную полость. Выделяют несколько типов субмукозных узлов, что, в комплексе с размером новообразований, имеет большое значение при построении схемы лечения и выборе способа оперативного вмешательства [1].

Субмукозная миома (субмукозная лейомиома, субмукозная фибромиома) матки бывает следующих типов:

• 0 тип — узел целиком расположен в полости, с телом матки соединяется ножкой из кровеносных сосудов. Такое новообразование легче всего удаляется резектоскопически: сосуды прижигаются и перерезаются, после чего свободный узел выводится за пределы органа.
• 1 тип — примерно треть узла локализована в мышечном слое маточной стенки, резектоскопия проводится под УЗИ-контролем (необходим для предупреждения повреждения матки), при больших размерах миоматозного узла рекомендовано двухэтапное лечение, о котором мы расскажем позже.
• 2 тип — более, чем наполовину узел погружен в стенку матки, удаляется хирургически сложнее других типов, перед вмешательством, обычно, назначается курс гормональных препаратов. Резекция образования проводится под лапароскопическим контролем.

Чем опасна субмукозная миома? К самым распространенным проявлениям заболевания относятся обильные маточные кровотечения, способствующие возникновению анемии, интенсивные, не связанные с физическими нагрузками, боли в нижней части живота. Однако для пациенток фертильного возраста опаснее всего часто развивающееся при этой форме миомы выкидыши, преждевременные патологические роды [2].

Удаление субмукозной миомы — это хирургическое вмешательство, направленное на устранение подслизистых миоматозных узлов, вызывающих нарушения менструального цикла, кровотечения и бесплодие. Операция чаще всего проводится гистерорезектоскопическим методом, что позволяет удалить миому с минимальным повреждением тканей и сохранением репродуктивной функции.

Эффективное лечение субмукозной миомы матки предполагает обязательное хирургическое удаление узлов.

Существует несколько способов хирургического удаления субмукозных миом.

Гистероэктомия – полное удаление матки в случае, если субмукозная фибромиома матки достигла значительных размеров.

Лапароскопическая миомэктомия – органосберегающая операция, осуществляемая с помощью лапароскопа: сквозь проколы в животе хирург получает доступ к матке и удаляет патологические узлы.

Гистероскопическая резекция – малоинвазивная органосберегающая операция. Доступ к матке хирург получает через влагалище. Это наименее травматичный способ удаления миом, который позволяет быстро восстановиться.

Сегодня в большинстве случаев применяется гистероскопический метод, который выступает полноценной альтернативой не только лапаротомии, но и лапароскопическому способу доступа. Поскольку гистероскоп представляет собой оптический прибор, оснащенный полукруглой петлей, гистерорезектоскопия является способом удаления расположенного в полости матки субмукозного узла под визуальным контролем.

Показаниями к гистероскопической операции являются:

• миоматозный узел, диаметр которого не превышает 4 сантиметра [3];
• регулярные патологические кровотечения из матки;
• выраженные боли;
• необходимость сохранения способности к деторождению;
• проблемы с зачатием, возникшие вследствие субмукозного миоматозного узла.

Гистероскопическая миомэктомия проводится только при размере узла не более 4 сантиметров. При больших размерах эта операция невозможна. В таких случаях женщинам репродуктивного возраста, планирующих детей, показана консервативная миомэктомия, а пациенткам в менопаузе — удаление матки.

Процедура противопоказана в случае наличия у пациентки:

• общих противопоказаний к гистероскопии;
• крупного субмукозного узла;
• матки, размером превышающей 10 сантиметров;
• протекания субмукозной миомы на фоне выраженного аденомиоза;
• миоматозные узлы в других областях;
• воспаления органов репродуктивной системы;
• подозрений на лейосаркому и злокачественное изменение эндометрия [4].

В наши дни большинство специалистов предпочитают гистероскопический метод хирургического лечения субмукозной миомы. Эта операция не требует кожных разрезов, малоинвазивна.

Операция проводится под внутривенным общим наркозом. В то же время, при необходимости удалить узел крупного размера, большая часть которого погружена в стенку матки, прибегают к эндотрахеальной анестезии. В ходе вмешательства в полость матки трансвагинально вводят гистерорезектоскоп, после чего закачивают в орган специальный раствор, который раздвигает стенки и проводит лучи света. Таким образом обеспечивается не только доступ к операционному полю, но и возможность визуального контроля. В зависимости от размера, количества и локализации миоматозных узлов, операция длится 20-50 минут [5].

Субмукозная миома удаляется с помощью гистерорезектоскопии следующим образом:

• введение гистерорезктоскопа в маточную полость;
• иссечение узла режущей петлей инструмента;
• удаление иссеченных фрагментов;
• коагуляция (прижигание) травмированных тканей для предупреждения кровотечения и инфицирования.

Преимущества гистероскопии:

• малоинвазивность;
• низкая травматичность;
• отсутствие послеоперационных косметических дефектов (швов, рубцов);
• короткий реабилитационный период;
• низкая вероятность развития после операции инфекционных осложнений;
• сохранение способности к деторождению.

Недостатки метода:

• риск травмирования близлежащих органов;
• интенсивные кровотечения, требующие переключения на лапароскопическую (а в крайних случаях и лапаротомную) операцию;
• перфорация маточной стенки (встречается редко);
• воздушная эмболия (очень опасное осложнение, развивающееся вследствие попадания в матку воздуха);
• неполное удаление миоматозного узла;
• вторичные инфекции;
• обострения сопутствующих заболеваний.

При необходимости удалить субмукозный узел, размер которого превышает 5 сантиметров, или при выявлении патологического узла на широком основании (1 и 2 типы) перед проведением операции показана гормональная подготовка. Действие гормонов способствует уменьшению размеров матки (и, собственно миоматозного узла), за счет чего заметно облегчается визуализация патологии. Также гормональная терапия направлена на «выдавливание» узла в маточную полость, что упрощает его удаление. Благодаря атрофии эндометриального слоя снижается риск развития кровотечения во время вмешательства [6].

Из гормональных препаратов обычно применяются агонисты ГнРГ (декапептил, золадекс), гестагены (неместран, норэтистерон и др.). Доказано, что агонисты ГнРГ примерно в сто раз активнее природных аналогов, обладают высокой устойчивостью, продолжительным сильным действием. Применение этих препаратов, в частности золадекса, позволяет приблизительно на треть уменьшить узлы.

При выявлении субмукозных узлов 1-2 типов операция проводится в два этапа. Перед вмешательством проводится гормональная подготовка. Во время последующей гистероскопии локализованная в полости матки часть миоматозного узла удаляется до сравнения его со стенками органа. После операции пациентке на протяжении примерно 8 недель вновь проводят курс гормональных препаратов. Через 3 месяца показано контрольное УЗИ. В случае роста остатка узла в полость матки проводится второй этап — полное удаление миомы. За промежуток времени между первой и второй операциями оставшаяся часть миоматозного узла опускается в полость органа, благодаря чему ее удается полностью удалить. Если узел не растет, каждые полгода проводится УЗИ для контроля динамики процесса. [7].

Гистероскопия проводится на 5-7 день менструального цикла, после прекращения кровянистых выделений из влагалища.

На подготовительном этапе пациентка проходит следующие лабораторные и инструментальные обследования:

• УЗИ расположенных в малом тазу органов;
• ЭКГ;
• флюорографию;
• общий и биохимический анализы крови и мочи;
• анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
• микроскопическое исследование мазка из влагалища.

Накануне операции кишечник очищается с помощью клизмы. Учитывая необходимость общего наркоза, последний прием пищи разрешается минимум за 6 часов до операции. За 2 часа до вмешательства запрещается пить жидкость (чай, воду, сок).

В день процедуры необходимо освободить мочевой пузырь, сбрить волосы в области промежности и лобка [8].

Возможность родить ребенка зависит от размера и расположения узла, способа хирургического лечения.

Возникающие после операции болезненные ощущения могут являться нормой, а могут свидетельствовать о развитии послеоперационных осложнений.

Характерной реакцией на проведение оперативного вмешательства являются следующие симптомы:

• болевые ощущения — обычно связаны с расширением цервикального канала и сокращениями матки, продолжаются в течение суток-полутора после операции, не требуют приема обезболивающих препаратов;
• кровянистые влагалищные выделения на протяжении 2 недель) — патологической считается ситуация, когда в течение часа наполняются две прокладки, в ином случае интенсивность выделений нормальна;
• субфебрильная температура.

Гистероскопическая миомэктомия — осложнения:

• интенсивные кровотечения;
• гнойные влагалищные выделения;
• повышение температуры до 38-39°С;
• выраженные спазматические боли.

Гистероскопическая миомэктомия, послеоперационный период требует выполнения следующих рекомендаций:

• воздержание от интимных контактов на протяжении в среднем одного месяца;
• на протяжении первого месяца после операции не следует спринцеваться и использовать гигиенические тампоны;
• 3 недели запрещены тепловые процедуры (принятие горячей ванны, посещение бани или сауны) и посещение бассейна;
• в первый месяц следует избегать физических нагрузок.

Почему пациенты выбирают Специализированную клинику «Добрый прогноз»?

ПРОФЕССИОНАЛИЗМ –многоопытные врачи, врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук, авторы современных клинических протоколов лечения и инновационных методик

• Органосохраняющие методики
• Малоинвазивные опреации
• Современные операционные и отделения

ОПЫТ – лечим и оперируем уже 15 лет, с 2009 года

ЗАБОТА о пациентах

• Сопровождение пациентов1 мес после операций — бесплатно
• Наблюдение пациентов после выздоровления – диспансеризация
• Индивидуальный подход к иногородним пациентам

УДОБСТВО

• Клиника в Киеве — к нам легко добраться
• Консультируем и оперируем ежедневно – Пн-Сб 8:00-22:00
• 24/7 — Круглосуточный стационар в Киеве– мы всегда готовы оказать своим пациентам поддержку и экстренную госпитализацию

ДОВЕРИЕ наших пациентов – прочитайте и посмотрите отзывы о нас! Это наша лучшая награда!

1. Capma P, Levaillant JM, Fernandez H. Surgical techniques and outcome in the management of submucous fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25:332–338. [Google Scholar]
   https://journals.lww.com/co-obgyn/Abstract/2013/08000/Surgical_techniques_and_outcome_in_the_management.14.aspx
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5824682/
3. Pentti K. Heinonen / Настанова 00544. Доброякісні ураження і пухлини в гінекології // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd.- 2018-03-12. [Google Scholar]
   https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3375
4. Mazzon I, Favilli A. Predicting success of single step hysteroscopic myomectomy: A single centre large cohort study of single myomas. Int J Surg. 2015;22:10–14. [Google Scholar]
5. http://obgyn.ucla.edu/hysteroscopic-myomectomy
6. Casini ML, Rossi F, Agostini R, et al. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol. 2006;22:106–109. [Google Scholar]
7. https://laparoscopy.blogs.com/prevention_management_3/2011/07/hysteroscopic-myomectomy.html
8. Dyrbye BA, Overdijk LE, van Kesteren PJ, et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery using bipolar or monopolar diathermia: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:271e1–271e6. [Google Scholar]