ЭКСТИРПАЦИЯ (УДАЛЕНИЕ) ПРЯМОЙ КИШКИ (ОПЕРАЦИЯ КЕНЮ-МАЙЛСА)

Основным и самым эффективным лечебным методом при онкопатологиях прямой кишки выступает хирургическое удаление опухоли и вовлеченных в злокачественный процесс тканей. Различают радикальные и паллиативные операции. В этой статье подробно описана относящаяся к радикальным экстирпация прямой кишки, особенности процедуры, осложнения, развивающиеся в послеоперационный период.

• Что собой представляет эта операция?
• Показания к операции
• Лапароскопический способ операции
• Что такое стома?
• Подготовка пациента
• Послеоперационный восстановительный период
• Используемые источники литературы
• Врачи, которые выполняют операцию — экстирпация прямой кишки

узнать подробнеео лечении

Это оперативное вмешательство, при котором проводится полное удаление прямой кишки, заднего прохода в сочетании с мускулатурой анального сфинктера. Отсутствие сфинктера объясняет невозможность восстановления нормальной пищеварительной функции, по этой причине для выведения каловых масс на поверхность брюшной стенки выводится постоянная колостома.

Еще относительно недавно экстирпация была предпочтительным способом хирургического компонента лечения в случае диагностики рака прямой кишки различной локализации. Сегодня специалисты-онкологи и колопроктологи стараются использовать все возможности для проведения сфинктеросохраняющих операций, при которых устанавливается временная колостома. [1] Временная стома закрывается после восстановления кишечника, спустя примерно два-три месяца.

Поскольку при выполнении операции выполняются два разреза — передней брюшной стенки и промежности, — процедура называется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ).

Этот вид операций показан в случае выявления злокачественного новообразования на расстоянии 5 сантиметров от анального отверстия и при его нечувствительности к химиотерапии и лучевой терапии. [2]

Кроме того, показаниями к проведению БПЭ являются:

• большой размер новообразования;
• запущенная стадия заболевания;
• вовлечение в злокачественный процесс близлежащих тканей и органов;
• поражение мышечного слоя анального сфинктера.

Сегодня экстирпация прямой кишки операция проводится лапароскопически с использованием новейших сшивающих аппаратов. При отсутствии противопоказаний применяются уникальные технологии, позволяющие избежать выведения постоянной колостомы. При этом для резервирования и выведения каловых масс используется нижний участок сигмовидной кишки.

Несмотря на то, что часто БПЭ по-прежнему остается наиболее эффективным методом лечения онкозаболеваний нижнего участка прямой кишки, у этой операции есть ряд недостатков:

• значительная послеоперационная травматизация; [3]
• длительный восстановительный период;
• сложности при проведении оперативного вмешательства;
• часто встречающиеся послеоперационные осложнения (инфицирование раны, гнойные воспалительные процессы).

Для предотвращения нежелательных последствий и быстрого заживления абдоминальный (брюшной) этап осуществляется с помощью лапароскопического доступа. Для этого на коже делаются небольшие (от 5 до 10 миллиметров) разрезы.

Преимуществами данного способа являются:

• небольшой размер разрезов;
• минимальное количество и слабая выраженность побочных эффектов;
• непродолжительный послеоперационный и восстановительный периоды;
• отсутствие необходимости длительного пребывания в стационаре;
• минимальные косметические дефекты (шрамы и рубцы).

Противопоказаниями к лапароскопической БПЭ считается избыточная масса тела, наличие спаечного процесса тазовой области. Кроме того, при проведении операции лапароскопическим способом хирург может принять решение о переходе к открытому лапаротомному доступу. Такая ситуация объясняется возникновением массированных кровотечений, затруднениями доступа и обзора. [4]

Симптомы и способы хирургической терапии данного вида онкологии в большой степени зависят от размеров и локализации онкообразования. При выявлении патологического участка вблизи анального отверстия или при необходимости иссечения большого фрагмента кишки зачастую оказывается невозможным наложение анастомоза — соединения концов резецированного кишечника. Для таких пациентов рекомендована колостомия: нижний конец прямой кишки ушивается, а другой конец толстой кишки выводится через отверстие передней брюшной стенки (стому) наружу. Через стому происходит выведение каловых масс, собирающихся в прикрепленный калоприемник.

Чаще всего накладывается временная стома, которая закрывается спустя приблизительно 7-8 недель. При проведении обширного оперативного вмешательства для удаления новообразования, расположенного в нижнем фрагменте прямой кишки, требуется выведение постоянной стомы. [5]

Перед плановой операцией экстирпации прямой кишки хирург подробно рассказывает пациенту об особенностях предстоящей процедуры, причинах выбора именно этого вида оперативного вмешательства, предполагающейся анестезии, возможных осложнениях и способах борьбы с ними. Также больной должен ознакомиться с правилами подготовки и четко их выполнять.

На подготовительном этапе пациенту необходимо пройти ряд лабораторных и инструментальных обследований:

• общий и биохимический анализы крови и мочи;
• определение степени свертываемости крови (коагулограмма);
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы на ВИЧ, гепатиты В и С;
• ЭКГ;
• флюорография;
• УЗИ органов брюшины и малого таза;
• колоноскопия;
• биопсия с последующим патогистологическим анализом образцов опухолевой ткани.

Для стабилизации состояния кишечника за неделю до операции пациент должен придерживаться щадящей лечебной диеты. За несколько дней до процедуры назначаются очистительные клизмы, прием таких слабительных, как дуфалак, фортранс и других.

Не позднее, чем за восемь часов до начала операции больному запрещается есть и пить, а в день процедуры кишечник еще раз очищается с помощью клизмы.

После экстирпации пациент находится в клинике под постоянным медицинским контролем на протяжении примерно 10 дней.

Первые дни питание осуществляется капельно, затем разрешается переход на жидкую пищу. Даже по окончании послеоперационного периода пациенту необходимо помнить о том, что после хирургических вмешательств функции кишечника нарушены и питательные вещества хуже усваиваются, поэтому употреблять можно пищу, которая легко усваивается. Рекомендовано дробное питание малыми порциями, пища должна быть измельченной и тщательно пережевываться.

В ежедневный рацион должны быть включены овощи и фрукты, нежирные кисломолочные продукты, отварное нежирное мясо (небольшое количество), цельнозерновой хлеб и каши. Запрещено употреблять жирные продукты, рис, макаронные изделия, необходимо сократить до минимума употребление животных жиров. Блюда должны отвариваться, запекаться или готовиться на пару. [6]

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

1. Arne Wibe, Astri Syse, Elisabeth Andersen, Steinar Tretli, Helge E. Myrvold, Odd Søreide, on behalf of the Norwegian Rectal Cancer Group / Oncological Outcomes After Total Mesorectal Excision for Cure for Cancer of the Lower Rectum: Anterior vs. Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum January 2004, Volume 47, Issue 1, pp 48–58. https://doi.org/10.1007/s10350-003-0012-y
2. Nagtegaal, I.D.; Velde, C.J. van de; Marijnen, C.A.; Krieken, J.H.J.M. van ; Quirke, P. / Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // Journal of Clinical Oncology, vol. 23, iss. 36, (2005), pp. 9257-9264. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.02.9231
3. Caprice K. Christian, Mary R. Kwaan, Rebecca A. Betensky, Elizabeth M. Breen, Michael J. Zinner, Ronald Bleday / Risk Factors for Perineal Wound Complications Following Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum, January 2005, Volume 48, Issue 1, pp 43–48. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0855-x
4. Simon S. M. Ng, Ka Lau Leung, Janet F. Y. Lee, Raymond Y. C. Yiu, Jimmy C. M. Li, Anthony Y. B. Teoh, Wing Wa Leung / Laparoscopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial // Annals of Surgical Oncology September 2008, Volume 15, Issue 9, pp 2418–2425. https://doi.org/10.1245/s10434-008-9895-0
5. C. M. H. Bailey, J. M. D. Wheeler, M. Birks, R. Farouk / The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection // Colorectal disease, Volume 5, Issue 4, July 2003, pp. 331-334. https://doi.org/10.1046/j.1463-1318.4.s1.1_78.x
6. https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/about-your-abdominal-perineal-resection-surgery