Рак легкого. О заболевании

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Украина занимает второе место среди европейских стран по темпу распространения раковых заболеваний. У мужчин в возрасте от 30 до 75 лет чаще всего диагностируется рак легких, желудка и кишечника, среди женского населения злокачественные новообразования легких стоят на третьей позиции по частоте встречаемости, после онкопатологий молочной железы и кишечника. [1]

Речь идет о факторах риска, не гарантирующих на 100%, а лишь значительно повышающих вероятность заболевания:

• Курение — уже давно доказано, что этот фактор является основной причиной развития в легких злокачественного процесса, с ним связано около 90% случаев патологии. В сигаретном дыме содержится большое количество канцерогенных соединений. Решающее значение имеет количество сигарет, которые человек ежедневно выкуривает, качество табака, стаж курения. В группу риска входят не только активные, но и пассивные курильщики. Исследования показали, что, если один из супругов курит, у второго риск развития онкологии легких возрастает на 30%. [2]
• Постоянное вдыхание на рабочем месте таких канцерогенных соединений, как асбест, хром, мышьяк и другие. [3]
• Загрязненная окружающая среда — скопление в воздухе угарного газа, автомобильных выхлопов, токсических промышленных соединений в несколько раз увеличивает вероятность болезни.
• В воде и почве в небольших количествах содержится уран, при распаде которого образуется радон, скапливающийся в окружающей среде и помещениях в концентрациях, способных повышать риск возникновения в легких злокачественных новообразований.
• Наследственный фактор — вероятность патологии возрастает при диагностике онкологии легких у близких родственников.

Гистологический тип (гистотип) опухоли — это гистологическая структура опухолевой ткани, учитывающая особенности размера, формы и строения входящих в ее состав клеток.

Рак одного и того же органа может обладать несколькими гистотипами, и именно от них зависят особенности течения заболевания, темпы развития злокачественного процесса, реакция на те или иные виды лечения. Поэтому для выбора адекватной схемы терапии необходимо точно определить гистотип новообразования.

Для определения гистологического типа проводят лабораторное патогистологическое исследование образцов опухолевой ткани, полученных в результате биопсии или в ходе операции.

Выделяют такие основные гистотипы: [3]

• Плоскоклеточный рак легкого — встречается более, чем в половине всех случаев, причем у мужчин этот тип диагностируется в три раза чаще, чем у женщин. Бывает двух подтипов: ороговевающий и неороговевающий, различают разные степени дифференцировки. Чаще всего развивается у курильщиков со стажем. Локализуется в центральной части легкого, выявляется, как правило, на 3-4 стадиях, при выраженных симптомах. Слабо чувствителен к противоопухолевому лечению. В частности, к химиотерапии.
• Аденокарцинома легкого — второй по частоте встречаемости среди онкопатологий легкого гистотип. В состав опухолевой ткани в основном входят железистые клетки, новообразование обычно развивается в периферических отделах органа. Эффективны все виды лечения, применяется таргетная терапия.
• Мелкоклеточный рак легкого (аденокарцинома легкого, железистый рак) — составляет примерно 15-20% случаев онкологии легких, чаще развивается у женщин, обычно локализован в периферических зонах. От плоскоклеточного отличается замедленным увеличением размера, который может не изменяться в течение месяцев, высокой агрессивностью, быстрым распространением метастазов в кости и головной мозг. Во многих случаях не проявляет чувствительности к химиотерапии. [4]
• Крупноклеточный (немелкоклеточный) рак легкого — отличается низкой дифференцировкой.

В зависимости от степени злокачественности выделяют такие типы рака легкого:

• высокодифференцированный — отличается меньшей агрессивностью, замедленным ростом, более поздним метастазированием;
• умеренно дифференцированный — средняя агрессивность;
• низкодифференцированный или недифференцированный — высокая агрессивность, стремительный рост, активное метастазирование.

Локализация новообразования определяет распределение на такие типы:

• центральный рак легкого — наиболее часто (65% случаев) встречающийся тип, поражающий бронхи крупного размера (главные, сегментарные). Как правило, патологические изменения выявляются в правом легком. Характерные симптомы проявляются достаточно быстро. При выборе лечебной тактики немаловажное значение имеет также направление роста опухоли. Она может увеличиваться в сторону просвета бронха (эндобронхиальный рост), приводя к закупорке его просвета и нарушению снабжения воздухом соответствующего участка легкого (внешне это проявляется в дыхании со свистом). При прорастании новообразования в легочную ткань (экзофитный рост) просвет бронха и его проходимость в течение длительного времени не изменяются. В случае так называемого разветвленного (перибронхиального) рака образование равномерно окружает и сдавливает бронх;
• периферический рак легкого — возникает в результате злокачественного перерождения эпителиальных клеток бронхов мелкого размера, альвеол. Клинические симптомы появляются спустя довольно продолжительное время. Исследования показали, что стимулирующие онкологический рост канцерогенные соединения проникают в орган не при вдыхании, а по кровеносным или лимфатическим сосудам. Именно поэтому риск развития этого типа во многих случаях не зависит от курения или работы на вредном производстве;
• атипичные формы — отличаются активным метастазированием в лимфоузлы, выраженными клиническими симптомами.

Стадия злокачественного процесса определяется по международной системе TNM: [5]

• 0 стадия — самый ранний этап развития онкопроцесса, образование малых размеров не затрагивает близлежащие ткани и лимфоузлы.
• 1 стадия — размеры опухоли не превышают 3 сантиметров, прорастание в плевру и метастазирование в регионарные лимфоузлы отсутствует. Различают образования Т1а, размером до 2 сантиметров, и Т1b, максимальный размер которых достигает 2-3 сантиметра. Диагностика затруднена, поскольку практически не наблюдается клинических симптомов.
• 2 стадия — вторая стадия рака легких характеризуется размерами новообразования 3-7 сантиметров (Т2а — 3-5 сантиметров, Т2b — 5-7 сантиметров). Патологический очаг локализован в одном участке легкого или в сегментарном бронхе. Возможно выявление метастазов в бронхиальных лимфатических узлах, прорастание плевры, ателектаз (спадение) части легкого.
• 3 стадия — определяется при любом размере новообразования, превышающем 7 сантиметров. Различают стадию 3а (поражена плевра, грудная стенка, обнаруживаются метастазы в близлежащих лимфатических узлах, опухоль может перекрывать просвет бронхов) и 3b (распространяется на лимфоузлы противоположной стороны грудины, диафрагму, пищевод, сердечную оболочку, грудной отдел позвоночника).
• 4 стадия — отличается большим размером образования, распространением метастазов в отдаленные органы (поражаются сердце, мозг, пищевод, кости, магистральные кровеносные сосуды, позвоночник, печень), формированием самостоятельных злокачественных очагов.

Проявления заболевания зависят от стадии патологии, типа новообразования, его локализации, сопутствующих нарушений и ряда других факторов. Основными болезненными признаками являются:

• продолжительный кашель;
• затрудненное дыхание, одышка;
• кровохарканье;
• усиливающаяся при вдохе боль в области грудной клетки;
• уменьшение веса.

Симптомы рака легких на ранних стадиях (1 стадия  и 2 стадия)  болезни в некоторых случаях не проявляются и выявление патологических изменений возможно только при проведении рентгенографии органов грудной клетки.

На первой стадии человек начинает испытывать повышенную беспричинную утомляемость, апатию, понижение тонуса, вялость. У некоторых наблюдается субфебрильная температура при раке легких. В дальнейшем появляются симптомы, схожие с признаками обычных респираторных болезней. Часто пациенты не обращают особого внимания на ухудшение самочувствия, пытаясь справиться с недомоганием обычными средствами. К сожалению, улучшения не происходит, напротив, кашель становится все сильнее, появляется одышка, хрипота, боли в грудине. Человек продолжает терять вес, испытывает нарастающую слабость. Несмотря на применение различных антибиотиков характерные симптомы пневмонии ослабевают на короткое время, а затем возобновляются с новой силой. [6]

При увеличении размеров образования и распространении злокачественного процесса на близлежащие ткани отмечаются увеличение лимфоузлов, пожелтение кожных покровов, болезненные ощущения в костях. [7]

Рак легких 3 стадия характеризуется такими проявлениями:

• постоянный кашель, не проходящий от применения лекарственных средств;
• появление в мокроте примесей крови;
• усиливающиеся при вдыхании воздуха боли в груди;
• субфебрильная температура;
• повторяющиеся через непродолжительное время пневмонии и бронхиты;
• выслушивание хрипов в легких;
• одышка, хриплый голос;
• потеря аппетита и значительное снижение веса;
• головные боли;
• головокружение;
• нарушение речевой и зрительной функций;
• болезненность в плече и предплечье, онемение пальцев рук.

Рак легкого 4 стадия отличается:

• сильными приступами кашля;
• кровохарканьем, гнойной мокротой;
• выраженными болями в груди;
• затрудненным дыханием;
• стенокардией, другими кардиопатологиями;
• легочным кровотечением;
• пищеварительными расстройствами;
• нарушением функционирования отдаленных органов, пораженных метастазами.

Признаки различаются при разных типах локализации новообразования:

• центральный рак легкого — кашель различного характера (сухой, с мокротой с кровавыми примесями), частые пневмонии, субфебрильная температура, одышка, боль в груди;
• периферический — напоминает не поддающуюся лечению, вяло протекающую пневмонию. Возникновение паранеопластического синдрома (поражение систем организма токсическими веществами, выделяемыми злокачественными клетками), который выражается в затрудненной ходьбе, проблемах с координацией движений, вестибулярных расстройствах, нарушениях речи, неспособности проглотить пищу, ухудшении сна, памяти, ослаблении зрения. Также наблюдается повышенное содержание кальция (при плоскоклеточном раке) и пониженный уровень натрия (при мелкоклеточном раке);
• опухоль Панкоста (поражает верхушку легкого) — ярко выраженные болевые ощущения в области плеч, ослабленные кисти рук, нарушения чувствительности кистей и предплечий, мышечная атрофия.

Высокая агрессивность и раннее метастазирование характерны для мелкоклеточного типа рака легких, что определяет неблагоприятный прогноз.

Метастазы распространяются несколькими способами:

• лимфогенным — проникновение в близлежащие и регионарные лимфоузлы и дальнейшее распространение по лимфатической системе.
• гематогенным — прорастание образования в кровеносные сосуды и распространение злокачественных клеток по кровеносной системе.
• имплантационный — путем прорастания опухоли в плевру.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента. [8]

Выявление патологии на ранних стадиях усложняется тем, что поверхностный осмотр и рентгенографическое исследование малоинформативны. Кроме того, заболевание часто протекает бессимптомно, а болезненные признаки, которые ощущает пациент, сходны с таковыми при обычных респираторных заболеваниях.

Для постановки диагноза проводится компьютерная томография. Для выявления и определения стадии мелкоклеточного рака, диагностики опухоли Панкоста, выяснения объема планируемого оперативного вмешательства назначается ПЭТ-КТ. [9]

Наиболее эффективным из дополнительных диагностических методов является бронхоскопия — визуальное исследование, проводимое с помощью вводимой в бронхи трубки с прикрепленным к ней объективом. Во время бронхоскопии возможно взятие биоптата для последующего гистологического анализа. [10]

Если проведение биопсии невозможно из-за локализации очага в труднодоступном месте, пациенту показана трансторакальная биопсия, при которой образец ткани берется через прокол грудной стенки. В некоторых случаях проводится диагностическая торакоскопия или торакотомия, при которой проводится операция вскрытия грудной клетки.

Для определения стадии онкопроцесса, степени распространенности образования, выбора тактики лечения применяются:

• ультразвуковое исследование;
• бронхоскопия;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• радионуклидные методы исследования.

Методы лечения подбираются в зависимости от типа и злокачественности новообразования, его локализации, распространенности, стадии процесса, общего состояния пациента.

Хирургический метод показан в случае немелкоклеточного рака, в то время как мелкоклеточный в большинстве случаев поддается только химиотерапевтическому лечению. При оперативном вмешательстве возможно удаление опухоли и окружающих ее тканей, а также всего легкого. Для повышения эффективности проводится радиотерапия или адъювантная химиотерапия. Положительные результаты получены при лечении немелкоклеточного рака радиочастотной абляцией — введения в образование иглы, на которую поступает высокочастотный электрический ток, уничтожающий злокачественные клетки.

Химиотерапия при раке легких подразумевает проведение неоадъювантных и адъювантных курсов, как в сочетании с лучевой терапией, так и самостоятельно. Неоперабельный рак легкого чувствителен к лечению таргетными, иммунопрепаратами. Проведение химиотерапевтических курсов на ранних стадиях дает возможность не просто уменьшить размеры образования и предупредить распространение метастазов, но и обеспечить продолжительную стойкую ремиссию. [11]

Лучевая терапия рака легкого обладает достаточно высокой эффективностью при лечении различных типов. Неоадъювантная радиотерапия позволяет уменьшить размер опухоли, облегчая хирургу ее удаление. Проведение облучения после операции направлено на уничтожение оставшихся злокачественных клеток.

Обязательный вопрос пациентов и их близких — сколько живут с раком легких? Ответ зависит от стадии, на которой было выявлено образование и начато его лечение, типа онкопатологии, ее распространенности, степени метастазирования.

Если при обнаружении опухоли на первых двух стадиях, пятилетняя выживаемость наблюдается примерно у половины пациентов, то на третьей стадии их количество понижается до 15%, а на четвертой, терминальной, практически до нуля.

Самым агрессивным из злокачественных образований легких является мелкоклеточный тип, при котором пятилетняя выживаемость составляет 1-5%. В случае немелкоклеточеного рака многое зависит от возможности успешного хирургического удаления. Применение современных таргетных препаратов у четверти пациентов продлевает жизнь более, чем на год. [12]

1. Lindsey A. Torre, RebeccaL. Siegel, Ahmedin Jemal / Lung Cancer Statistics // https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-24223-1_1
2. Janakiraman Subramanian, Ramaswamy Govindan / Lung Cancer in Never Smokers: A Review // Journal of Clinical Oncology.- https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2006.06.8015
3. Pia Nynäs / Настанова 00139. Хвороби, спричинені впливом азбесту // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2016-09-27 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3038
4. https://www.webmd.com/lung-cancer/lung-cancer-types#1
5. 5. Wanyin Lim, Carole A. Ridge, Andrew G. Nicholson and Saeed Mirsadraee / The 8th lung cancer TNM classification and clinical staging system: review of the changes and clinical implications // Quant Imaging Med Surg. 2018 Aug; 8(7): 709–718. doi: 10.21037/qims.2018.08.02
6. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/symptoms-causes/syc-20374620
7. https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/about/what-is.html
8. Rita Janes / Настанова 00339. Паліативна терапія // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-06-14 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3218
9. https://www.researchgate.net/profile/Lauren_Collins2/publication/6576120_Lung_Cancer_Diagnosis_and_Management/links/00b4952d3f9c7b8434000000/Lung-Cancer-Diagnosis-and-Management.pdf
10. Arroliga AC, Matthay RA / The role of bronchoscopy in lung cancer // Clinics in Chest Medicine.- 01 Mar 1993, 14(1):87-98. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8462250
11. Aija Knuuttila / Настанова 00131. Рак легень // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-03-21 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3032
12. https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html