Рак почки. О заболевании

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, специалисты не пришли к единому мнению относительно причины, вызывающей развитие злокачественных образований почек. Однако выделено достаточно много факторов, способствующих возникновению патологии:

• курение — практически вдвое увеличивает вероятность развития заболевания;
• избыточная масса тела, приводящая к гормональным нарушениям;
• продолжительное применение безрецептурных лекарственных средств — фенацетинсодержащих обезболивающих, гормональных препаратов, диуретиков;
• негативное воздействие канцерогенных химических соединений (асбестовая пыль, нитрозамины и др.);
• повышенное кровяное давление и препараты, применяющиеся для лечения гипертензии; [2]
• заболевания мочеполовых органов — хроническая форма почечной недостаточности, требующая регулярного гемодиализа, мочекаменная болезнь, поликистоз и травмы почек;
• нефросклероз, выступающий осложнением хронической формы пиелонефрита, сахарного диабета, гипертонической болезни;
• наследственная предрасположенность (наличие у близких родственников рака почек);
• генетические нарушения (болезнь Гиппеля-Ландау);
• ослабление противоопухолевого иммунитета;
• расовая принадлежность — доказано, что рак почек чаще встречается у представителей негроидной расы. [3]

В зависимости от морфологических особенностей выделяют такие основные гистотипы рака почки: [4]

• почечноклеточный — наиболее распространен (составляет более 40% злокачественных образований почек), возникает в результате малигнизации эпителиальных тканей, выстилающих почечные канальцы, и собирательных трубочек; [5]
• переходноклеточный — диагностируется примерно у 20% пациентов, локализован в почечных лоханках, отличается быстрым ростом и распространением;
• саркома;
• нефробластома (опухоль Вильмса) — характерна высокая степень злокачественности, как правило, развивается у детей от 3 до 5 лет.

В свою очередь, почечноклеточный рак делится на следующие гистотипы:

• светлоклеточный — на его долю приходится более двух третей случаев, затрагивает одну или обе почки, в некоторых случаях сочетается с аденомой предстательной железы. Характерна умеренная степень злокачественности и хорошим ответом на терапию (сегодня широко применяется лечение этого типа таргетными препаратами);
• папиллярный 1 и 2 типа — формируется из эпителиальных клеток почечной лоханки, характеризуется замедленным ростом и благоприятным прогнозом, также лечится с помощью таргетной терапии, встречается в 10-14% случаев;
• хромофобный — встречается не чаще, чем в 5% случаев, развивается из клеток эпителия коркового отдела органа, сопряжен с генными мутациями, поэтому большое значение имеет наследственная предрасположенность;
• из собирательных трубочек и медуллярный — диагностируется крайне редко (1-2% случаев), обычно у молодых людей, развивается из клеток мозгового почечного слоя, локализован в почечной лоханке, отличается быстрым прогрессированием, высокой степенью злокачественности и неблагоприятным прогнозом. Показаны операция и химиотерапия, таргетные препараты не применяются;
• неклассифицируемые разновидности — не отличаются свойствами, характерными для перечисленных вариантов, встречаются у 5% пациентов.

Различают следующие стадии злокачественного процесса: [6]

• 1 стадия — размеры новообразования колеблются от 2 до 5 сантиметров, злокачественный процесс не распространяется за пределы почки, не затрагивает кровеносные сосуды и лимфатические узлы, не наблюдается отдаленных метастазов;
• 2 стадия — размеры образования не превышают 7 сантиметров, опухоль не распространяется за границы почки, отсутствуют поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы;
• 3 стадия — размеры опухоли достигают 10 сантиметров, патологический процесс распространяется за пределы органа, но не выходит за границы фасции почки, злокачественные клетки обнаруживаются в надпочечнике, крупных венозных сосудах, отмечается поражение регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы отсутствуют;
• 4 стадия — поражены регионарные лимфоузлы, рак почки метастазы выявляются в легких, печени, головном мозге, костях.

Опасность и коварство этого онкозаболевания кроется в бессимптомном протекании ранних стадий, в результате чего патология диагностируется либо случайно, либо в запущенной форме.

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют ренальные и экстраренальные. [7]

Ренальные симптомы:

• Гематурия — примеси крови могут появляться в моче уже на начальных этапах, при отсутствии болезненных симптомов и удовлетворительном общем состоянии. Возможно наличие микрогематурии (незначительные следы крови) и макрогематурии (выделение в мочу большого количества крови, наблюдается при прорастании опухоли в паренхиматозную ткань почек и повреждении венозных сосудов). Когда в моче обнаруживаются сгустки крови червеобразной формы, это может сопровождаться интенсивными болями по типу почечных колик. При макрогематурии у пациента возможно развитие анемии, тампонаде сгустками крови мочевого пузыря, что приводит к невозможности отведения мочи.
• Болевой синдром — ноющая тупая боль в поясничной области с пораженной стороны объясняется инвазией образования и растяжением капсулы почки.
• Уплотнение в месте локализации опухолевого очага, которое прощупывается при пальпации, ассиметрия живота. [8]

Экстраренальные симптомы:

• высокая температура — чаще отмечается продолжительный субфебрилитет, но может значительно повышаться;
• повышение кровяного давления;
• утомляемость, слабость;
• ухудшение аппетита, уменьшение массы тела;
• варикоцеле;
• отечность нижних конечностей;
• тромбоз глубоких венозных сосудов ног;
• нарушения функций печени (синдром Штауффера). [9]

Распространение метастазов осуществляется двумя способами:

• лимфогенным (по системе лимфатических сосудов) — таким образом злокачественные клетки попадают в лимфоузлы, расположенные вблизи ворот почек, брюшной аорты, нижней полой вены. В единичных случаях метастазами поражаются лимфатические узлы шеи и средостения;
• гематогенным (по кровеносным сосудам) — по кровеносной системе метастазы распространяются в отдаленные внутренние органы и системы, поражая легкие, печень, кости и головной мозг.

При развитии метастатических очагов в отдаленных органах возникают характерные клинические симптомы:

• метастазы в легкие — кашель, боли, кровохарканье;
• метастазы в костях — хрупкость костей, частые переломы, боли;
• метастазы в головном мозге — головные боли, головокружение, неврологические расстройства;
• метастазы в печени — пожелтение кожи и склер, тошнота.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента. [10]

На ранних стадиях патология протекает без симптомов и не вызывает у пациента ощущения дискомфорта, поэтому в этот период, когда рак почки выживаемость достаточно высока, и прогноз весьма благоприятный, диагноз ставится во время профосмотра или планового УЗИ.

Врач собирает подробный анамнез, проводит осмотр пациента, выслушивает его жалобы. Затем проводятся:

• Лабораторные исследования мочи и крови — при злокачественном процессе понижен уровень гемоглобина (свидетельствует о наличии анемии), повышен показатель СОЭ, в моче обнаруживается белок (протеинурия) и повышен уровень лейкоцитов (лейкоцитурия), в кровяной плазме повышено содержание кальция (гиперкальциемия), наблюдается изменение гормонального фона (усилена выработка лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы). В опухолевых клетках активируется продукция тромбоксанов, простагландинов, некоторых гормонов (инсулин, ренин, ХГЧ).
• Ультразвуковое исследование почек, брюшных органов и забрюшинных лимфатических узлов — выявление деформирования контуров, наличия кровоизлияний и некроза.
• Биопсия с последующим проведением патогистологического исследования полученного образца опухоли.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — с целью точного определения параметров патологического очага и обнаружения метастазов.
• Цитоскопия — позволяет визуально исследовать полость мочевого пузыря для исключения наличия в нем новообразований и выявления источника гематурии.
• Сцинтиграфия.
• Экскреторная урография и почечная ангиография — показаны на терминальных стадиях онкозаболевания для оценки функциональных способностей почки и состояния почечных сосудов. [11]

Эффективное лечение рака почки на любой стадии (даже в случае метастатической формы) подразумевает обязательное хирургическое вмешательство. В зависимости от стадии заболевания, размеров и локализации новообразования, возраста и общего состояния пациента рак почки операция включает резекцию или удаление почки. При выявлении метастазирования в лимфоузлы проводится их удаление. После проведения операции на всех стадиях процесса не показана адъювантная химио- и лучевая терапия. [12]

Химиотерапия при раке почки с использованием винбластина и 5-фторурацила применяется в случае рецидивов или метастатической формы заболевания. Однако эта лечебная методика обладает низкой эффективностью, объясняющейся формированием перекрестной резистентности к лекарственным средствам.

Иммунотерапия рака почки направлена на активизацию противоопухолевого иммунитета, применяется в случае диссеминированного злокачественного процесса. Чаще всего назначают курс α-интерферона и интерлейкина-2, по отдельности или в сочетании.

Таргетная терапия рака почки проводится для препятствия росту образования, нарушения его кровоснабжения, уменьшения в размерах. Пациенту проводится лечение авастином, сорафенибом, нексаваром и другими таргетными препаратами.

При условии ранней диагностики и адекватного лечения прогноз благоприятный. После проведения нефрэктомии на первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 85-90%, на второй стадии — 45%. При выявлении злокачественного процесса на заключительных стадиях прогноз весьма неблагоприятен: в течение пяти лет выживает от 5 до 15% пациентов. [13]

1. Mathew, A; Devesa, S S; Fraumeni, J F Jr; Chow, W-H / Global increases in kidney cancer incidence, 1973–1992 // European Journal of Cancer Prevention: April 2002 – Volume 11 – Issue 2 – p 171-178 https://journals.lww.com/eurjcancerprev/Abstract/2002/04000/Global_increases_in_kidney_cancer_incidence,.10.aspx
2. Wong-Ho Chow, Ph.D., Gloria Gridley, M.S., Joseph F. Fraumeni, Jr., M.D., and Bengt Järvholm, M.D., Ph.D. / Obesity, Hypertension, and the Risk of Kidney Cancer in Men // November 2, 2000, N Engl J Med 2000; 343:1305-1311, DOI: 10.1056/NEJM200011023431804
3. Wong-Ho Chow, Linda M. Dong & Susan S. Devesa / Epidemiology and risk factors for kidney cancer // Nature Reviews Urology 7, 245-257 (2010). https://doi.org/10.1038/nrurol.2010.46
4. https://www.uclahealth.org/urology/types-of-kidney-cancer
5. B. Escudier, C.Porta, M. Schmidinger, N.Rioux-Leclerq, A. Bex, V. Khoo, V. Gruenwald, S. Gillessen and A. Horwich / Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol (2019); 30: 706-720. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz056
6. Robert J. Motzer, MD; Neeraj Agarwal, MD; Clair Beard, MD; Graeme B. Bolger, MD; Barry Borston, MD; Michael A. Carducci, MD; Toni K. Choueiri, MD; Robert A. Figlin, MD; Mayer Fishman, MD, PhD; Steven L. Hancock, MD; Gary R. Hudes, MD; Eric Jonasch, MD; Anne Kessinger, MD; Timothy M. Kuzel, MD; Paul H. Lange, MD; Ellis G. Levine, MD;  Kim A. Margolin, MD; M. Dror Michaelson, MD, PhD; Thomas Olencki, DO; Roberto Pill, MD; Bruce G. Redman, DO; Cary N. Robertson, MD; Lawrence H. Schwartz, MD; Joel Sheinfeld, MD; and Jue Wang, MD / Kidney Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology // DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2009.0043
7. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/cancer/kidney-cancer/kidney-cancer-symptoms.html
8. https://www.gwhospital.com/conditions-services/cancer-center/kidney-cancer
9. https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html
10. Jingbo Zhang, MD, Robert A. Lefkowitz, MD Ariadne Bach, MD / Imaging of Kidney Cancer // Radiologic Clinics, January 2007, Volume 45, Issue 1, pp. 119-147. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2006.10.011
11. https://www.webmd.com/cancer/understanding-kidney-cancer#1
12. Mika Raitanen / Настанова 01098. Рак нирок // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-24 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3814
13. John S.Lam, Tobias Klatte, Hyung L.Kim, Jean-JacquesPatard, AlbertoBreda, AmnonZisman, Allan J.Pantuck, Robert A.Figlin / Prognostic factors and selection for clinical studies of patients with kidney cancer // Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 65, Issue 3, March 2008, Pages 235-262. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2007.08.003

• Проведение комплексной диагностики за 1-2 дня.
• Выбор тактики предстоящего лечения врачебным консилиумом, в состав которого входят врач-онколог, онколог-уролог, хирург, химиотерапевт.
• Проведение операций высококлассными хирургами.
• Прохождение химиотерапии в комфортных условиях.
• Применение качественных химиопрепаратов ведущих зарубежных производителей.
• Использование современных методик таргетной и иммунотерапии.