Рак нирки. Про захворювання

Незважаючи на численні дослідження, присвячені цьому питанню, фахівці не дійшли єдиної думки щодо причини, що викликає розвиток злоякісних утворень нирок. Однак виділено досить багато факторів, що сприяють виникненню патології:

• куріння — практично вдвічі збільшує ймовірність розвитку захворювання;
• надлишкова маса тіла, що призводить до гормональних порушень;
• тривале застосування безрецептурних лікарських засобів – фенацетинсодержащих знеболюючих, гормональних препаратів, діуретиків;
• негативний вплив канцерогенних хімічних сполук (азбестовий пил, нітрозаміни та ін.);
• підвищений кров’яний тиск та препарати, що застосовуються для лікування гіпертензії; [2]
• захворювання сечостатевих органів — хронічна форма ниркової недостатності, яка потребує регулярного гемодіалізу, сечокам’яна хвороба, полікістоз та травми нирок;
• нефросклероз, що є ускладненням хронічної форми пієлонефриту, цукрового діабету, гіпертонічної хвороби;
• спадкова схильність (наявність у близьких родичів раку нирок);
• генетичні порушення (хвороба Гіппеля-Ландау);
• ослаблення протипухлинного імунітету;
• расова приналежність – доведено, що рак нирок частіше зустрічається у представників негроїдної раси. [3]

Залежно від морфологічних особливостей виділяють такі основні гістотипи раку нирки:  [4]

• нирковоклітинний – найбільш поширений (становить більше 40% злоякісних утворень нирок), виникає в результаті малігнізації епітеліальних тканин, що вистилають ниркові канальці, і збиральних трубочок; [5]
• перехідноклітинний — діагностується приблизно у 20% пацієнтів, локалізований у ниркових баліях, відрізняється швидким зростанням та поширенням;
• саркома;
• нефробластома (пухлина Вільмса) — характерний високий рівень злоякісності, як правило, розвивається у дітей від 3 до 5 років.

У свою чергу, нирковоклітинний рак ділиться на такі гістотипи:

• світлоклітинний – на його частку припадає більше двох третин випадків, зачіпає одну або обидві нирки, в деяких випадках поєднується з аденомою передміхурової залози. Характерний помірний ступінь злоякісності та гарна відповідь на терапію (сьогодні широко застосовується лікування цього типу таргетними препаратами);
• папілярний 1 та 2 типи — формується з епітеліальних клітин ниркової балії, характеризується сповільненим зростанням та сприятливим прогнозом, також лікується за допомогою таргетної терапії, зустрічається у 10-14% випадків;
• хромофобний — зустрічається не частіше, ніж у 5% випадків, розвивається з клітин епітелію коркового відділу органу, пов’язаного з генними мутаціями, тому велике значення має спадкова схильність;
• зі збірних трубочок і медулярний – діагностується вкрай рідко (1-2% випадків), зазвичай у молодих людей, розвивається з клітин мозкового ниркового шару, локалізований у нирковій балії, відрізняється швидким прогресуванням, високим ступенем злоякісності та несприятливим прогнозом. Показано операцію та хіміотерапію, таргетні препарати не застосовуються;
• некласифіковані різновиди — не відрізняються властивостями, характерними для перелічених варіантів, зустрічаються у 5% пацієнтів.

Розрізняють такі стадії злоякісного процесу: [6]

• 1 стадія — розміри новоутворення коливаються від 2 до 5 сантиметрів, злоякісний процес не поширюється за межі нирки, не торкається кровоносних судин та лімфатичних вузлів, не спостерігається віддалених метастазів;
• 2 стадія — розміри освіти не перевищують 7 сантиметрів, пухлина не поширюється за межі нирки, відсутні ураження регіонарних лімфовузлів та віддалені метастази;
• 3 стадія — розміри пухлини досягають 10 сантиметрів, патологічний процес поширюється за межі органу, але не виходить за межі фасції нирки, злоякісні клітини виявляються у наднирковій залозі, великих венозних судинах, відзначається ураження регіонарних лімфатичних вузлів, віддалені; >
• 4 стадія — уражені регіонарні лімфовузли, рак нирки метастази виявляються в легенях, печінці, головному мозку, кістках.

Небезпека та підступність цього онкозахворювання криється в безсимптомному перебігу ранніх стадій, внаслідок чого патологія діагностується або випадково, або у занедбаній формі.

Серед різноманітних проявів хвороби виділяють ренальні та екстраренальні. [7]

Ренальні симптоми:

• Гематурія – домішки крові можуть з’являтися в сечі вже на початкових етапах, за відсутності хворобливих симптомів та задовільному загальному стані. Можлива наявність мікрогематурії (незначні сліди крові) та макрогематурії (виділення в сечу великої кількості крові, спостерігається при проростанні пухлини в паренхіматозну тканину нирок та пошкодженні венозних судин). Коли сечі виявляються згустки крові червоподібної форми, це може супроводжуватися інтенсивними болями на кшталт ниркових кольок. При макрогематурії у пацієнта можливий розвиток анемії, тампонаді згустками сечового міхура, що призводить до неможливості відведення сечі.
• Больовий синдром — ниючий тупий біль у ділянці нирок з ураженої сторони пояснюється інвазією утворення та розтягуванням капсули нирки.
• Ущільнення у місці локалізації пухлинного вогнища, яке прощупується при пальпації, асиметрія живота. [8]

Екстраренальні симптоми:

• висока температура — найчастіше відзначається тривалий субфебрилітет, але може значно підвищуватися;
• підвищення кров’яного тиску;
• втомлюваність, слабкість;
• погіршення апетиту, зменшення маси тіла;
• варикоцеле;
• набряки нижніх кінцівок;
• тромбоз глибоких венозних судин ніг;
• порушення функцій печінки (синдром Штауффера). [9]

Поширення метастазів здійснюється двома способами:

• лімфогенним (за системою лімфатичних судин) – таким чином злоякісні клітини потрапляють у лімфовузли, розташовані поблизу воріт нирок, черевної аорти, нижньої порожнистої вени. У поодиноких випадках метастазами уражаються лімфатичні вузли шиї та середостіння;
• гематогенним (по кровоносних судинах) — по кровоносній системі метастази поширюються у віддалені внутрішні органи та системи, вражаючи легені, печінку, кістки та головний мозок.

При розвитку метастатичних осередків у віддалених органах виникають характерні клінічні симптоми:

• метастази в легені — кашель, біль, кровохаркання;
• метастази в кістках — крихкість кісток, часті переломи, біль;
• метастази в головному мозку – головний біль, запаморочення, неврологічні розлади;
• метастази в печінці — пожовтіння шкіри та склер, нудота.

Як правило, множинні регіонарні та віддалені метастази виявляються на пізніх (3-4) стадіях захворювання. У такому разі застосовується паліативна хіміотерапія або опромінення, спрямовані на ослаблення хворобливих симптомів, покращення стану та продовження життя пацієнта. [10]

На ранніх стадіях патологія протікає без симптомів і не викликає у пацієнта відчуття дискомфорту, тому в цей період, коли рак нирки виживаність досить висока, і прогноз дуже сприятливий, діагноз ставиться під час профогляду або планового УЗД.

Лікар збирає докладний анамнез, проводить огляд пацієнта, вислуховує скарги. Потім проводяться:

• Лабораторні дослідження сечі та крові — при злоякісному процесі знижено рівень гемоглобіну (свідчить про наявність анемії), підвищено показник ШОЕ, у сечі виявляється білок (протеїнурія) та підвищений рівень лейкоцитів (лейкоцитурія), у кров’яній плазмі підвищено вміст кальцію (гіперкальціємія) , спостерігається зміна гормонального фону (посилено вироблення лактатдегідрогенази, лужної фосфатази). У пухлинних клітинах активується продукція тромбоксанів, простагландинів, деяких гормонів (інсулін, ренін, ХГЛ).
• Ультразвукове дослідження нирок, черевних органів та заочеревинних лімфатичних вузлів — виявлення деформування контурів, наявності крововиливів та некрозу.
• Біопсія з подальшим проведенням патогістологічного дослідження отриманого зразка пухлини.
• Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія — з метою точного визначення параметрів патологічного вогнища та виявлення метастазів.
• Цитоскопія — дозволяє візуально досліджувати порожнину сечового міхура для виключення наявності у ньому новоутворень та виявлення джерела гематурії.
• Сцинтиграфія.
• Екскреторна урографія та ниркова ангіографія – показані на термінальних стадіях онкозахворювання для оцінки функціональних здібностей нирки та стану ниркових судин. [11]

Ефективне лікування раку нирки на будь-якій стадії (навіть у разі метастатичної форми) передбачає обов’язкове хірургічне втручання. Залежно від стадії захворювання, розмірів та локалізації новоутворення, віку та загального стану пацієнта рак нирки операція включає резекцію або видалення нирки. При виявленні метастазування лімфовузли проводиться їх видалення. Після проведення операції на всіх стадіях процесу не показана ад’ювантна хіміо- та променева терапія. [12]

Хіміотерапія при раку нирки з використанням вінбластину та 5-фторурацилу застосовується у разі рецидивів або метастатичної форми захворювання. Однак ця лікувальна методика має низьку ефективність, що пояснюється формуванням перехресної резистентності до лікарських засобів.

Імунотерапія раку нирки спрямована на активізацію протипухлинного імунітету, застосовується у разі дисемінованого злоякісного процесу. Найчастіше призначають курс α-інтерферону та інтерлейкіну-2, окремо або в поєднанні.

Таргетна терапія раку нирки проводиться для перешкоди зростанню утворення, порушення його кровопостачання, зменшення у розмірах. Пацієнту проводиться лікування авастином, сарафенібом, нексаваром та іншими таргетними препаратами.

За умови ранньої діагностики та адекватного лікування прогноз сприятливий. Після проведення нефректомії на першій стадії п’ятирічна виживання досягає 85-90%, на другій стадії – 45%. При виявленні злоякісного процесу на останніх стадіях прогноз дуже несприятливий: протягом п’яти років виживає від 5 до 15% пацієнтів. [13]

1. Mathew, A; Devesa, S S; Fraumeni, J F Jr; Chow, W-H / Global increases in kidney cancer incidence, 1973–1992 // European Journal of Cancer Prevention: April 2002 – Volume 11 – Issue 2 – p 171-178 https://journals.lww.com/eurjcancerprev/Abstract/2002/04000/Global_increases_in_kidney_cancer_incidence,.10.aspx
2. Wong-Ho Chow, Ph.D., Gloria Gridley, M.S., Joseph F. Fraumeni, Jr., M.D., and Bengt Järvholm, M.D., Ph.D. / Obesity, Hypertension, and the Risk of Kidney Cancer in Men // November 2, 2000, N Engl J Med 2000; 343:1305-1311, DOI: 10.1056/NEJM200011023431804
3. Wong-Ho Chow, Linda M. Dong & Susan S. Devesa / Epidemiology and risk factors for kidney cancer // Nature Reviews Urology 7, 245-257 (2010). https://doi.org/10.1038/nrurol.2010.46
4. https://www.uclahealth.org/urology/types-of-kidney-cancer
5. B. Escudier, C.Porta, M. Schmidinger, N.Rioux-Leclerq, A. Bex, V. Khoo, V. Gruenwald, S. Gillessen and A. Horwich / Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol (2019); 30: 706-720. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz056
6. Robert J. Motzer, MD; Neeraj Agarwal, MD; Clair Beard, MD; Graeme B. Bolger, MD; Barry Borston, MD; Michael A. Carducci, MD; Toni K. Choueiri, MD; Robert A. Figlin, MD; Mayer Fishman, MD, PhD; Steven L. Hancock, MD; Gary R. Hudes, MD; Eric Jonasch, MD; Anne Kessinger, MD; Timothy M. Kuzel, MD; Paul H. Lange, MD; Ellis G. Levine, MD;  Kim A. Margolin, MD; M. Dror Michaelson, MD, PhD; Thomas Olencki, DO; Roberto Pill, MD; Bruce G. Redman, DO; Cary N. Robertson, MD; Lawrence H. Schwartz, MD; Joel Sheinfeld, MD; and Jue Wang, MD / Kidney Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology // DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2009.0043
7. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/cancer/kidney-cancer/kidney-cancer-symptoms.html
8. https://www.gwhospital.com/conditions-services/cancer-center/kidney-cancer
9. https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html
10. Jingbo Zhang, MD, Robert A. Lefkowitz, MD Ariadne Bach, MD / Imaging of Kidney Cancer // Radiologic Clinics, January 2007, Volume 45, Issue 1, pp. 119-147. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2006.10.011
11. https://www.webmd.com/cancer/understanding-kidney-cancer#1
12. Mika Raitanen / Настанова 01098. Рак нирок // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-24 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3814
13. John S.Lam, Tobias Klatte, Hyung L.Kim, Jean-JacquesPatard, AlbertoBreda, AmnonZisman, Allan J.Pantuck, Robert A.Figlin / Prognostic factors and selection for clinical studies of patients with kidney cancer // Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 65, Issue 3, March 2008, Pages 235-262. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2007.08.003

• Проведення комплексної діагностики за 1-2 дні.
• Вибір тактики майбутнього лікування лікарським консиліумом, до складу якого входять лікар-онколог, онколог-уролог, хірург, хіміотерапевт.
• Проведення операцій висококласними хірургами.
• Проходження хіміотерапії в комфортних умовах.
• Застосування якісних хіміопрепаратів провідних закордонних виробників.
• Використання сучасних методик таргетної та імунотерапії.