ПЕРИФЕРИЧНИЙ РАК ЛЕГЕНІ: СИМПТОМИ, ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗ

Периферичний рак легені формується в розгалужених бронхах дрібних розмірів та альвеолах. На цей тип онкоутворень легень припадає 13-36%. Найчастіше (приблизно у 70-75% випадків) вогнище локалізовано на периферії органу, на віддалі від легеневого кореня, у деяких пацієнтів (близько 22%) – у нижніх легеневих частках та у поодиноких випадках (до 6-7%) – у середньому сегмент правої легені.

Як правило, рак легенів цього типу виникає під дією модифікуючих факторів, що поділяються на: [1]

• Екзогенні — канцерогенні сполуки, що містяться в тютюновому димі (нікотин, смоли, аміак та інші), причому ризику піддаються не тільки активні, але й пасивні курці. Ступінь ризику залежить від того, як давно страждає людина на цю згубну звичку, скільки цигарок вона викурює щодня: найбільшу небезпеку наражаються ті, хто почав курити ще в юнацтві, глибоко затягується і викурює більше пачки на день. Також виникненню онкопатології легень сприяють забруднення навколишнього середовища токсичними відходами промисловості (цементний, азбестовий та графітний пил,  2″>[2] чагарні гази, пари агресивних з’єднань).
• Ендогенні — туберкульоз, хронічні форми бронхолегеневих патологій (бронхіти, пневмонії, пневмосклероз та ін.).

З іншого боку, периферичний рак легень може розвиватися під впливом генетичних чинників. Спадкова схильність спостерігається, якщо у пацієнта є родичі, у яких діагностувалися онкозахворювання легень, або він раніше стикався з раковим процесом інших органів.

За рівнем розвитку та поширення злоякісного процесу виділяють чотири стадії: [3]

• 1 стадія – утворення малих розмірів, не поширюється на розташовані в грудині органи та лімфовузли. Розрізняють дві підстадії: 1А (розмір новоутворення не більше 3 сантиметрів) та 1В (розміри від 3 до 5 сантиметрів).
• 2 стадія -на підстадії 2А освіта 5-7 сантиметрів, 2В – пухлина не збільшується, але виявляються метастази в одиничних бронхопульмональних лімфатичних вузлах.
• 3 стадія — пухлина понад 7 сантиметрів, на підстадії 3А уражені прилеглі органи та лімфовузли, 3В — метастази проникають у лімфатичні вузли, розташовані на протилежному первинному осередку боці грудини, уражена діафрагма, грудна стінка.
• 4 стадія — активне віддалене метастазування, уражені діафрагма, стравохід, проявляється раковий плеврит.

Враховуючи клінічні прояви, периферичний рак легень поділяють на такі форми: [4]

• Вузлова — розвиток новоутворення починається у бронхіолах, хворобливі симптоми виявляються після ураження сусідніх тканин та великих бронхів.
• Пневмонієподібна – за гістологічними особливостями завжди є аденокарциномою, виникає внаслідок проникнення ракових клітин з бронха в легеневу паренхіму або при злитті локалізованих у паренхімі множинних первинних пухлинних вогнищ. Клінічні прояви подібні до ознак хронічної форми пневмонії зі слабко вираженими симптомами.
• Верхівковий рак легені (рак Панкоста) — вогнище локалізоване у верхній легеневій частці, поширюється на нервові сплетення області шиї та плечей, ребра, хребет.

До цих різновидів можна додати порожнинну та кортико-плевральну форми.

Характерною відмінністю є тривала відсутність клінічних симптомів, які зазвичай з’являються не раніше третьої стадії. У безсимптомний період захворювання часто виявляється випадково, під час проведення планової флюорографії.

Клінічні ознаки різняться за різних форм: [5]

• Вузлова – обумовлені ураженням плеври, великокаліберних судин і бронхів, постійний сухий кашель з незначним виділенням мокротиння, в якому можуть з’являтися кров’яні домішки, утруднене дихання, задишка, болючість у районі грудини. Пацієнт скаржиться на постійну втому, ослабленість, періодичне підвищення температури, зниження апетиту, зменшення маси тіла. Можливий розвиток паранеопластичного синдрому, що проявляється вираженою хворобливістю в суглобах, зміною форми фаланг пальців рук, що нагадують барабанні палички.
• Пневмонієподібна – прояви подібні до ознак гострого запалення легень: інтоксикація, лихоманка, нападоподібний, виснажливий пацієнта вологий кашель. Можливий ексудативний плеврит.
• Верхівковий рак – характеризується тріадою Панкоста: пухлинне вогнище у верхній легеневій частці, синдром Горнера (птоз, дисгідроз руки, почервоніння обличчя, болі в надключичній ділянці з боку пухлинного вогнища, звуження зіниці, захриплість), сильна хворобливість у районі руки та плечей пояси. Можливе ослаблення мускулатури кисті, оніміння пальців руки.

Своєчасне виявлення патології утруднене безсимптомним перебігом початкових етапів. Найбільш інформативною діагностичною методикою є рентгенологічне дослідження. Крім того, для діагностування застосовуються такі методи: [6]

• Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія — надають максимально достовірну та докладну інформацію, дозволяючи розглянути зображення легкого та всіх наявних новоутворень.
• Бронхоскопія — не настільки інформативна, як у разі центрального раку легень, але дає можливість оцінити деякі особливості злоякісного росту, а також провести біопсію та отримати зразок пухлинної тканини для подальшого патогістологічного дослідження. [7]
• Цитологічний аналіз мокротиння.

Найбільш ефективна комбінована терапія: хірургічна операція, неоад’ювантна та ад’ювантна хіміо- та променева терапія.

Нудити одну або декількох часток легені в ході хірургічної операції, як правило, вдається не пізніше першої-другої стадій. У разі верхівкового раку, крім видалення ураженої частки легені, також може бути проведена резекція лімфатичних вузлів, судин, ребер. При поширеному онкопроцесі рекомендовано видалення всього легені. Протипоказаннями до оперативного втручання виступають пізня стадія, значний розмір та поширеність освіти, віддалене метастазування, похилий вік та наявність у пацієнта супутніх соматичних захворювань. При цьому проводяться курси хіміо- та променевої терапії. [9]

НВ ході променевої терапії опромінюють пухлинне вогнище та регіонарні метастази. [10] У хіміотерапевтичному курсі задіяні такі хіміопрепарати, як вінкрістин , доксорубіцин, цисплатин, етопозид, винорелбін, циклофосфамід та інші.

НВ останні роки терапія легеневих онкозахворювань успішно проводиться за допомогою таргетних препаратів, що прицільно вражають злоякісні клітини, надаючи мінімальний негативний вплив на здорові, імунотерапії. Таргетна терапія включає використання інгібіторів утворення судин, що беруть участь у кровопостачанні пухлини (авастин, рамуцірумаб), блокаторів білків, що стимулюють безконтрольний клітинний поділ (алектиніб, кризотиніб, гефітініб, траметініб та інших). В імунотерапії застосовуються моноклональні антитіла: пембролізумаб (Кейтруда), атезолізумаб (Тецентрік), ніволумаб (Опдиво). [11]

При визначенні прогнозу враховуються такі чинники, як стадія захворювання, тип новоутворення, диференціювання, ступінь ураження віддалених органів. За умови проведення комбінованого лікування п’ятирічне виживання при 1 стадії становить 55-60%, при 2 – 35-40%, при 3 – менше 15%. У разі виявлення освіти на 4 стадії прогноз украй несприятливий.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519578/
2. Pia Nynäs / Настанова 00139. Хвороби, спричинені впливом азбесту // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2016-09-27 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3038
3. https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging
4. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/lung-cancer/lung-cancer-types
5. Kelly M. Latimer, MD, MPH, and Timothy F. Mott, MD / Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and Screening // Am Fam Physician. 2015 Feb 15;91(4):250-256
6. Aija Knuuttila / Настанова 00131. Рак легень // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-03-21 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3032
7. Gregorino Paone MD, Emanuele Nicastri MD, Gabriele Lucantoni MD, Raffaele Dello Iacono MD, Anna Lisa D’Angeli MD, Paolo Battistoni MD, Giovanni Galluccio MD / Endobronchial Ultrasound-Driven Biopsy in the Diagnosis of Peripheral Lung Lesions // Chest.- Volume 128, Issue 5.- November 2005.- pp. 3551-3557. https://doi.org/10.1378/chest.128.5.3551
8. Pierre Magdeleinat MD, Marco Alifano MD, Cedrik Benbrahem MD, Lorenzo Spaggiari MD, Calogero Porrelo MD, Philippe Puyo MD, Philippe Levasseur MD, Jean Franҫois Regnard MD / Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors // The Annals of Thoracic Surgery.- Volume 71< Issue 4.- April 2001.- pp. 1094-1099. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(00)02666-7
9. K.D. Kelley, D.L. Benninghoff, J.S. Stein, J.Z. Li, R.T. Byrnes, L. Potters, J.P.S. Knisely & H.D. Zinkin / Medically inoperable peripheral lung cancer treated with stereotactic body radiation therapy // Radiat Oncol. 2015 May 28;10:120. doi: 10.1186/s13014-015-0423-7
10. Wilko F.A.R. Verbakel, Suresh Senan, Johan P. Cuijpers, Ben J. Slotman, Frank J. Lagerwaard / Rapid delivery of stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors using volumetric intensity-modulated arcs // Radiotherapy and Oncology.- Volume 93, Issue 1.- October 2009.- pp. 122-124. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.05.020
11. Jingsi Dong, Bingjie Li, Dan Lin, Qinghua Zhou and Depei Huang / Advances in Targeted Therapy and Immunotherapy for Non-small Cell Lung Cancer Based on Accurate Molecular Typing // Front. Pharmacol., 12 March 2019. https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00230