ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО: СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

Периферический рак легкого формируется в разветвленных бронхах мелких размеров и альвеолах. На этот тип онкообразований легких приходится 13-36%. Чаще всего (примерно в 70-75% случаев) очаг локализован на периферии органа, в отдалении от легочного корня, у некоторых пациентов (около 22%) — в нижних легочных долях и в единичных случаях (до 6-7%) — в среднем сегменте правого легкого.

Как правило, рак легких этого типа возникает под действием модифицирующих факторов, разделяющихся на: [1]

• • Экзогенные — канцерогенные соединения, которые содержатся в табачном дыме (никотин, смолы, аммиак и другие), причем риску подвержены не только активные, но и пассивные курильщики. Степень риска зависит от того, как давно страдает человек этой пагубной привычкой, сколько сигарет он выкуривает ежедневно: наибольшей опасности подвергаются те, кто начал курить еще в юношестве, глубоко затягивается и выкуривает больше пачки в день. Также возникновению онкопатологии легких способствуют загрязнение окружающей среды токсическими отходами промышленности (цементная, асбестовая и графитная пыль, [2] угарные газы, пары агрессивных соединений).
  • Эндогенные — туберкулез, хронические формы бронхо-легочных патологий (бронхиты, пневмонии, пневмосклероз и др.).

Кроме того, периферический рак легких может развиваться под действием генетических факторов. Наследственная предрасположенность наблюдается, если у пациента есть родственники, у которых диагностировались онкозаболевания легких, или сам он ранее сталкивался с раковым процессом других органов.

По степени развития и распространения злокачественного процесса выделяют четыре стадии: [3]

• 1 стадия — образование малых размеров, не распространяется на расположенные в грудине органы и лимфоузлы. Различают две подстадии: 1А (размер новообразования не более 3 сантиметров) и 1В (размеры от 3 до 5 сантиметров).
• 2 стадия —на подстадии 2А образование 5-7 сантиметров, 2В – опухоль не увеличивается, но обнаруживаются метастазы в единичных бронхопульмональных лимфатических узлах.
• 3 стадия — опухоль более 7 сантиметров, на подстадии 3А поражены близлежащие органы и лимфоузлы, 3В — метастазы проникают в лимфатические узлы, расположенные на противоположной первичному очагу стороне грудины, поражена диафрагма, грудная стенка.
• 4 стадия — активное отдаленное метастазирование, поражены диафрагма, пищевод, проявляется раковый плеврит.

Учитывая клинические проявления, периферический рак легких разделяют на такие формы: [4]

• Узловая — развитие новообразования начинается в бронхиолах, болезненные симптомы проявляются после поражения соседних тканей и крупных бронхов.
• Пневмониеподобная — по гистологическим особенностям всегда является аденокарциномой, возникает вследствие проникновения раковых клеток из бронха в легочную паренхиму или при слиянии локализованных в паренхиме множественных первичных опухолевых очагов. Клинические проявления сходны с признаками хронической формы пневмонии со слабо выраженными симптомами.
• Верхушечный рак легкого (рак Панкоста) — очаг локализован в верхней легочной доле, распространяется на нервные сплетения области шеи и плеч, ребра, позвоночник.

К этим разновидностям можно добавить полостную и кортико-плевральную формы.

Характерным отличием является продолжительное отсутствие клинических симптомов, которые обычно появляются не раньше третьей стадии. В бессимптомный период заболевание часто обнаруживается случайно, при проведении плановой флюорографии.

Клинические признаки различаются при разных формах: [5]

• Узловая — обусловлены поражением плевры, крупнокалиберных сосудов и бронхов, постоянный сухой кашель с незначительным выделением мокроты, в которой могут появляться кровяные примеси, затрудненное дыхание, одышка, болезненность в районе грудины. Пациент жалуется на постоянную усталость, ослабленность, периодическое повышение температуры, снижение аппетита, уменьшение массы тела. Возможно развитие паранеопластического синдрома, проявляющегося выраженной болезненностью в суставах, изменением формы фаланг пальцев рук, напоминающих барабанные палочки.
• Пневмониеподобная — проявления сходны с признаками острого воспаления легких: интоксикация, лихорадка, приступообразный, изнуряющий пациента влажный кашель. Возможен экссудативный плеврит.
• Верхушечный рак — характеризуется триадой Панкоста: опухолевый очаг в верхней легочной доле, синдром Горнера (птоз, дисгидроз руки, покраснение лица, боли в надключичной области со стороны опухолевого очага, сужение зрачка, охриплость), сильная болезненность в районе руки и плечевого пояса. Возможны ослабление мускулатуры кисти, онемение пальцев руки.

Своевременное выявление патологии затруднено бессимптомным протеканием начальных этапов. Наиболее информативной диагностической методикой является рентгенологическое исследование. Кроме того, для диагностирования применяются следующие методы: [6]

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — предоставляют максимально достоверную и подробную информацию, позволяя рассмотреть изображение легкого и всех имеющихся новообразований.
• Бронхоскопия — не настолько информативна, как в случае центрального рака легких, но дает возможность оценить некоторые особенности злокачественного роста, а также провести биопсию и получить образец опухолевой ткани для дальнейшего патогистологического исследования. [7]
• Цитологический анализ мокроты.

Наиболее эффективна комбинированная терапия: хирургическая операция, неоадъювантная и адъювантная химио- и лучевая терапия.

НУдалить одну или нескольких долей легкого в ходе хирургической операции, как правило, удается не позднее первой-второй стадий. В случае верхушечного рака кроме удаления пораженной доли легкого также может быть проведена резекция лимфатических узлов, сосудов, ребер. При распространенном онкопроцессе рекомендовано удаление всего легкого. Противопоказаниями к оперативному вмешательству выступают поздняя стадия, значительный размер и распространенность образования, отдаленное метастазирование, преклонный возраст и наличие у пациента сопутствующих соматических заболеваний. При этом проводятся курсы химио- и лучевой терапии. [9]

НВ ходе лучевой терапии облучают опухолевый очаг и регионарные метастазы. [10] В химиотерапевтическом курсе задействованы такие химиопрепараты, как винкристин, доксорубицин, цисплатин, этопозид, винорелбин, циклофосфамид и другие.

НВ последние годы терапия легочных онкозаболеваний успешно проводится с помощью таргетных препаратов, прицельно поражающих злокачественные клетки, оказывая минимальное негативное влияние на здоровые, иммунотерапии. Таргетная терапия включает использование ингибиторов образования сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли (авастин, рамуцирумаб), блокаторов белков, стимулирующих бесконтрольное клеточное деление (алектиниб, кризотиниб, гефитиниб, траметиниб и других). В иммунотерапии применяются моноклональные антитела: пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик), ниволумаб (Опдиво). [11]

При определении прогноза учитываются такие факторы, как стадия заболевания, тип новообразования, его дифференцировка, степень поражения отдаленных органов. При условии проведения комбинированного лечения пятилетняя выживаемость при 1 стадии составляет 55-60%, при 2 — 35-40%, при 3 — менее 15%. В случае обнаружения образования на 4 стадии прогноз крайне неблагоприятен.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519578/
2. Pia Nynäs / Настанова 00139. Хвороби, спричинені впливом азбесту // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2016-09-27 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3038
3. https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging
4. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/lung-cancer/lung-cancer-types
5. Kelly M. Latimer, MD, MPH, and Timothy F. Mott, MD / Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and Screening // Am Fam Physician. 2015 Feb 15;91(4):250-256
6. Aija Knuuttila / Настанова 00131. Рак легень // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-03-21 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3032
7. Gregorino Paone MD, Emanuele Nicastri MD, Gabriele Lucantoni MD, Raffaele Dello Iacono MD, Anna Lisa D’Angeli MD, Paolo Battistoni MD, Giovanni Galluccio MD / Endobronchial Ultrasound-Driven Biopsy in the Diagnosis of Peripheral Lung Lesions // Chest.- Volume 128, Issue 5.- November 2005.- pp. 3551-3557. https://doi.org/10.1378/chest.128.5.3551
8. Pierre Magdeleinat MD, Marco Alifano MD, Cedrik Benbrahem MD, Lorenzo Spaggiari MD, Calogero Porrelo MD, Philippe Puyo MD, Philippe Levasseur MD, Jean Franҫois Regnard MD / Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors // The Annals of Thoracic Surgery.- Volume 71< Issue 4.- April 2001.- pp. 1094-1099. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(00)02666-7
9. K.D. Kelley, D.L. Benninghoff, J.S. Stein, J.Z. Li, R.T. Byrnes, L. Potters, J.P.S. Knisely & H.D. Zinkin / Medically inoperable peripheral lung cancer treated with stereotactic body radiation therapy // Radiat Oncol. 2015 May 28;10:120. doi: 10.1186/s13014-015-0423-7
10. Wilko F.A.R. Verbakel, Suresh Senan, Johan P. Cuijpers, Ben J. Slotman, Frank J. Lagerwaard / Rapid delivery of stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors using volumetric intensity-modulated arcs // Radiotherapy and Oncology.- Volume 93, Issue 1.- October 2009.- pp. 122-124. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.05.020
11. Jingsi Dong, Bingjie Li, Dan Lin, Qinghua Zhou and Depei Huang / Advances in Targeted Therapy and Immunotherapy for Non-small Cell Lung Cancer Based on Accurate Molecular Typing // Front. Pharmacol., 12 March 2019. https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00230