Лечение рака шейки матки в Киеве

Распространенное онкологическое заболевание, представляющее злокачественную опухоль, растущую из клеток шейки матки (нижнего сегмента матки). Несмотря на принадлежность к одному органу, рак шейки матки и рак тела матки рассматривают как различные заболевания ввиду значительных отличий в причинах возникновения опухолей, подходах к профилактике, диагностике и лечению.

Здоровая матка и рак шейки матки второй стадии, схематическое изображение

К раку шейки матки (C53 Злокачественное новообразование шейки матки — по международной классификации болезней МКБ-10) относится и рак цервикального канала (эндоцервикса), соединяющего полость матки и влагалище.

По клеточному строению самыми распространенными формами рака шейки матки (РШМ) являются плоскоклеточный рак (до 90% всех случаев) и аденокарцинома.

• плоскоклеточный рак шейки матки — возникает в результате изменения эпителия влагалищной части шейки матки, сам рак и предшествующие ему предраковые состояния проще выявляется при регулярных скрининговых обследованиях;
• аденокарцинома шейки матки — развивается из клеток эпителиального слоя цервикального канала, сложнее выявляется, отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Важной с точки зрения медицины особенностью является то, что рак шейки матки появляется и развивается из предраковых состояний, что упрощает его раннюю диагностику и позволяет проводить органосохраняющее лечение.

Цену других исследований уточняйте у операторов

Наиболее эффективным методом лечения рака шейки матки является его недопущение. Но в случае раннего выявления заболевания при скрининге возможно не только полное излечение с вероятностью до 90%, но и сохранение репродуктивной функции.

Несмотря на развитие безоперационных методов лечения в онкологии, применительно к раку шейки матки хирургия остается основным методом радикального воздействия на первичную опухоль. На ранних стадиях может выполняться органосохраняющее хирургическое лечение, по мере распространения опухоли в объеме матки и за ее пределы преимущество в эффективности лечения получает сочетание хирургии, химиотерапии и лучевого воздействия.

В целом, состав программы комплексной терапии рака шейки матки, стоимость лечения и прогноз его эффективности зависят от стадии, на которой диагностировано заболевание.

Для определения распространенности заболевания специалисты используют подробную классификацию рака шейки матки по системе TNM и FIGO. Но в коммуникации с пациентами часто применяется менее детализированная классификация, более доступно описывающая степень развития рака и возможную тактику предстоящего лечения.

Такая классификация предусматривает пять основных стадий рака шейки матки:

• 0-я стадия, рак in-situ — внутриэпителиальный или преинвазивный рак шейки матки, при котором злокачественный процесс происходит в пределах своего клеточного слоя;
• 1-я стадия — злокачественная опухоль поражает более глубокие слои шейки матки, но не распространена за ее пределы;
• 2-я стадия — рак выходит за пределы шейки матки, но не достигает структур, при прорастании в которые невозможным будет полное удаление опухоли хирургическим путем —  стенки таза или нижней трети влагалища;
• 3-я стадия — поражение окружающих структур, как нижней трети влагалища или тазовой стенки, так и почек, но без распространения в другие части организма;
• 4-я стадия — дальнейшее распространение в организме — за пределы малого таза либо наличие отдаленных метастазов рака шейки матки при любой степени местного распространения опухоли.

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.

Стадии рака шейки матки по международным классификациям TNM и FIGO

Уникальное строение и расположение шейки матки позволяет проводить щадящее вмешательство при предраковых изменениях клеток органа (дисплазии тяжелых степеней) и на ранних стадиях рака шейки матки. В таком случае проводится конизация — частичное удаление тканей шейки, — и выскабливание цервикального канала для удаления возможных злокачественных клеток, распространившихся с биологическими жидкостями из очага опухоли. Название метода — конизация, — происходит от конической формы объема удаляемых тканей.

Конизация шейки матки, схематическое изображение этапов

Для того, чтобы конизация шейки матки оказалась эффективным и безопасным методом лечения, требуется не только виртуозная хирургия, но и тщательная диагностика, исключающая неполное удаление опухолевых клеток, из которых может развиться рецидив рака шейки матки. Для этого, кроме предварительной диагностики, обязательно проводится изучение клеточного состава краев среза удаленного “конуса” и тканей соскоба цервикального канала на предмет отсутствия опухолевых клеток. При их обнаружении необходима повторная конизация либо коррекция стадии заболевания в сторону увеличения.

По мере повышения стадии рака шейки матки требуется хирургическое удаление большего объема тканей — экстирпация матки.

Но молодым женщинам, которые планируют рождение ребенка, возможна замена удаления матки расширенной трахелэктомией. Это операция, в ходе которой удаляется верхняя часть влагалища и пораженная шейка матки. После чего восстанавливается переход из влагалища в матку. Это позволяет сохранить детородную функцию с умеренным риском рецидива после лечения. Трахелэктомия проводится лапароскопически, лапаротомически или трансвагинально.

Однако пожилым пациенткам или тем, кто не стремится сохранить репродуктивную функцию, проводится простая экстирпация матки (при этом придатки могут быть сохранены или также удаляться) даже на ранних стадиях заболевания.

При более распространенном процессе может показана расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма): удаление прилегающей к шейке жировой клетчатки и регионарных лимфоузлов.

Объем хирургического вмешательства, его сочетание с лучевыми и лекарственными методами лечения определяются индивидуально с учетом множества факторов.

При поражении опухолью значительного объема соседствующих органов и структур более целесообразно проведение химиолучевого лечения, а хирургическое удаление (вплоть до удаления мочевого пузыря и прямой кишки) проводится в случае рецидива заболевания.

Кроме радикального лечения, хирургия при раке шейки матки может выполнять вспомогательную роль: перед проведением лучевой терапии женщинам младше сорока лет возможно сохранить функцию яичников, для чего проводится их транспозиция — выведение за пределы малого таза и фиксация в новой анатомической зоне.

Эффективное лечение рака шейки матки ранних стадий без операции — невозможно. Применение лучевой терапии или химиолучевой терапии в качестве радикального метода лечения (альтернативы хирургии) на ранних стадиях РШМ показано только при невозможности хирургического лечения по медицинским показаниям или в связи с отказом пациентки.

При более объемной поражении матки комбинация хирургии с облучением пораженных зон распространения опухоли или границ удаленной опухоли успешно используется в мировой практике: адъювантная лучевая терапия (после хирургического лечения) проводится в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования и направлена на предотвращение местного рецидива опухоли в границах ее удаления и при вероятности метастазирования в лимфатические узлы.

При значительном распространении опухоли, затрагивающем соседние органы и структуры, чаще всего рекомендована химиолучевая терапия, сочетающая контактное облучение (брахитерапия), дистанционную лучевую терапию (высокоточная IMRT) и введение химиопрепаратов.

Самостоятельно химиотерапия при раке шейки матки используется редко — наибольшую эффективность показывает комплексное применение препаратов химиотерапии и облучения —  химиолучевая терапия, которая является основой для лечения рака шейки матки.

В некоторых случаях выполняется неоадъювантная химиотерапия перед хирургическим лечением. Таким образом решается задача по уменьшению объема опухоли и снижению активности ее клеток с целью уменьшения количества удаляемых тканей и снижения риска рецидива после операции.

Схема химиотерапии (химиолучевой терапии) подбирается индивидуально, с учетом особенностей опухоли и организма пациентки. В случае неэффективности, недостаточной эффективности, непереносимости или плохой переносимости стандартной химиотерапии I линии современная медицина имеет различные варианты проведения стандартной химиотерапии резерва (химиотерапии II линии и далее).

Залог эффективности лечения рака шейки матки — квалификация клинического онколога, разрабатывающего программу комплексного лечения и своевременной коррекции режима химиотерапии

Уникальной особенностью большинства случаев рака шейки матки является наличие приобретенных предопухолевых изменений (предраков): дисплазия, лейкоплакия, эрозия. Эти изменения достаточно легко выявить, если женщина проходит регулярное профилактическое обследование у гинеколога.

Наиболее частой причиной рака шейки матки становится дисплазия, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ). На долю ВПЧ приходится до 90% случаев дисплазии эпителия разной степени тяжести и рака шейки матки.

Основной путь передачи — незащищенные интимные контакты. При условии полноценно функционирующей иммунной системы организм в состоянии самостоятельно побороть инфекцию.

Факторы риска РШМ:

• раннее (до 18 лет) начало половой жизни — незрелые эпителиальные клетки наиболее подвержены вирусной инвазии;
• наличие в настоящем и прошлом большого количества половых партнеров, что математически увеличивает вероятность заражения;
• отказ от презервативов в пользу других методов контрацепции (при отсутствии единственного партнера);
• урогенитальные инфекции — прежде всего это касается хламидиоза (воспаление, вызываемое передающимися половым путем хламидиями);
• ВИЧ — угнетение иммунной системы вызывает повышенную восприимчивость к вирусным инфекциям, в частности, к ВПЧ. Одной из задач иммунитета является обнаружение и уничтожение злокачественных клеток, замедление роста опухоли. У инфицированной ВИЧ женщины дисплазия шейки способна стремительно перерождаться в злокачественное образование;
• курение — попадающие в организм с табачным дымом канцерогены с током крови достигают половых органов, провоцируют повреждение ДНК и начало злокачественного процесса;
• неправильное питание — частоту развития этого вида рака повышает употребление недостаточного количества растительной пищи, чрезмерная масса тела;
• наследственный фактор — высокая частота этой патологии наблюдается у пациенток, имеющих близких родственниц с подобным диагнозом.

Симптоматика рака шейки матки на ранних стадиях, особенно рака цервикального канала, часто отсутствует. Любые симптомы, указывающие на нарушение работы репродуктивной системы, являются сигналом к скорейшему посещению гинеколога.

Специфическими для РШМ являются такие проявления:

• ациклические кровянистые выделения, особенно связанные с сексуальным контактом ((у женщин в постменопаузе — любые кровянистые выделения;
• водянистые выделения (возникают при повреждении мелких лимфатических сосудов, близко расположенных к пораженному эпителию);

На поздних стадиях опухолевого процесса появляются более выраженные симптомы:

• появление в выделениях гнойных примесей и резкого неприятного запаха (вследствие распада клеток новообразования);
• боли в крестцовой области, нижней части живота (свидетельствуют о распространении опухоли на параметрий и сдавливание нервных сплетений);
• нарушение оттока мочи, учащенное и болезненное мочеиспускание, симптомы почечной недостаточности (связаны со сдавлением мочеточника);
• нарушение дефекации, обусловленное поражением прямой кишки;
• лимфостаз, вызванный застоем лимфы в сосудах нижних конечностей;
• перитонит, уремия.

В начале болезни женщина не испытывает дискомфорта и зачастую даже не подозревает об опасном состоянии, поэтому для диагностирования патологии необходимо посещать гинеколога не реже одного раза в год.

К диагностическим процедурам относится:

• визуальный гинекологический осмотр и ручное исследование;
• кольпоскопия — осмотр шейки матки и влагалища под увеличением с помощью кольпоскопа дает возможность обнаружить участки дисплазии, с которых берется мазок для проведения цитологического исследования;
• цитологическое исследование мазка с шейки матки (мазок Папаниколау, pap smear, ПАП-тест) — практически всегда позволяет определить болезнь до появления первых клинических признаков.
• проба Шиллера — шейка матки обрабатывается раствором Люголя, при этом неповрежденная эпителиальная ткань приобретает бурый оттенок, а участки, на которых протекает злокачественный процесс, не окрашиваются;

Цитологическое исследование (ПАП-тест) — это простой, недорогой и точный способ определить предрак или начало злокачественного процесса в эпителии шейки матки

При выявлении клеток с патологическими изменениями проводится биопсия тканей шейки матки и морфологическое исследование образцов для определения клеточного типа опухоли.

На УЗИ рак шейки матки не определяется, поэтому ультразвуковое исследование малого таза, как МРТ/КТ легких выполняется с целью уточнения распространения новообразования, в том числе диагностики метастазов РШМ в отдаленные лимфоузлы и внутренние органы.

Основа специфической профилактики рака шейки матки — борьба с вызывающими заболевание причинами. Особую настороженность следует проявлять женщинам, имеющим РШМ в семейной истории.

Для нейтрализации основного фактора развития рака шейки матки — вируса папилломы человека, — наиболее эффективна вакцинация. Прививка от ВПЧ получает все большее распространение в календаре обязательной вакцинации различных стран, что резко снизило мировую статистику заболеваемости и, соответственно, смертности от этого вида рака. Вакцина от ВПЧ доступна и в Украине.

Вторым по эффективности направлением профилактики является популяризация в обществе регулярных профилактических обследований у гинеколога, проводимым по современным мировым стандартам, включающим кольпоскопию с возможностью фото- и видеорегистрации для динамического наблюдения за изменениями, и регулярный ПАП-тест.

1. Высокая квалификация врачей-онкологов и хирургов.
2. Многолетний опыт лечения рака шейки матки.
3. Клиника оснащена современным диагностическим и операционным оборудованием от фирм Toshiba (Япония), Siemens (Германия), Phillips (Нидерланды).
4. Возможность проведения малоинвазивных, органосберегающих операций.
5. Индивидуальный подход к каждому пациенту.
6. Использование современных препаратов и европейских протоколов для лечения рака шейки матки.
7. Комфортное пребывание в палатах, оборудованных по европейским стандартам.
8. Чуткий и заботливый младший персонал.