НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКИХ: СИМПТОМЫ, СТАДИИ, ЛЕЧЕНИЕ

Рак легких бывает немелкоклеточным (от 80 до 85% случаев) и мелкоклеточным.

Немелкоклеточный тип развивается при множественных изменениях ДНК эпителиальных клеток, в результате чего запускается бесконтрольное клеточное деление, утрачивается способность клетки к апоптозу.

Выделяют следующие разновидности этого типа рака:

• Аденокарцинома — развивается из клеток железистого эпителия, может развиваться в нескольких участках легкого, расположенных далеко друг от друга, локализована в отдалении от крупных бронхов и сосудов. По сравнению с другими видами неплоскоклеточного рака распространяется медленно. На долю этой разновидности приходится около половины случаев немелкоклеточного типа.
• Плосколеточный рак легкого (эпидермоидный) — развивается в результате перерождения под действием табачного дыма и других токсических соединений реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов. В мокроте накапливаются канцерогенные вещества, приводящие к возникновению в клетках плоского эпителия генетических мутаций. Локализован в дыхательных путях, встречается в 20-25% случаев. Отличается медленным развитием и бессимптомным протеканием ранних стадий, что затрудняет своевременную диагностику.
• Крупноклеточный рак (недифференцированная карцинома) — встречается в 10-15% случаев, развивается в любом участке легкого. Быстро распространяется, что объясняет сложности в лечении.
• Смешанный (железисто-плоскоклеточный) рак.

Классификация проводится по международной системе TNM, основанной на размерах новообразования, наличия метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов, поражающих различные внутренние органы. [1]

Выделяют следующие стадии:

• 0 стадия (рак in situ) — неинвазивное новообразование малых размеров, отсутствие метастазов в лимфоузлах и внутренних органах.
• 1 стадия — размеры опухоли не превышают 3 сантиметров, не наблюдается прорастания плевры, не поражены лимфатические узлы. Различают две подстадии: 1А – новообразование не больше 2 сантиметров и 1В – опухоль 2-3 сантиметра.
• 2 стадия — образование размером 3-7 сантиметров, выявляется прорастание плевры и частичный ателектаз, возможно обнаружение метастазов в близлежащих лимфоузлах. Выделяют две подстадии: 2А – опухоль 3-5 сантиметров и 2В – 5-7 сантиметров.
• 3 стадия — опухоль может быть любого размера, но больше 7 сантиметров. При подстадии 3А поражается плевра, грудная стенка, выявляются метастазы в лимфатических узлах. 3В определяется, когда в патологический процесс вовлечены диафрагма, грудина, пищевод, сердечные оболочки.
• 4 стадия — опухоль значительного размера, происходит распространение злокачественных клеток по всему организму, образование опухолевых очагов в отдаленных внутренних органах и лимфоузлах.

Одна из опасностей этого типа онкопатологии легких заключается в том, что на первых стадиях заболевание протекает бессимптомно или вызывает слабовыраженные болезненные симптомы, схожие с проявлениями респираторных болезней. Первые симптомы рака легких зачастую начинают беспокоить пациента, когда злокачественный процесс достиг развитой стадии.

Выделяют четыре характерных признака: [2]

• Кашель — кашель при раке легких вначале периодический и сухой, постепенно приобретает постоянный характер, становится влажным, усиливаясь в ночное время. Мокрота может быть с примесями крови и гноя. Интенсивность кашля зависит от локализации очага и степени поражения бронха.
• Кровохарканье — появление в мокроте следов крови наблюдается примерно у половины пациентов, при этом значительное количество кровянистых примесей и легочные кровотечения отмечаются редко. Присутствие в мокроте капель крови свидетельствует о процессе распада опухоли.
• Затрудненное дыхание, одышка — развивается вследствие закупорки новообразованием просвета бронхов, в результате чего нарушается вентиляция и нормальная работа легкого.
• Лихорадка — возникает при разложении образования, застаивания мокроты в результате сужения бронхиального просвета, приводящего к инфицированию.

При значительном увеличении опухоли возникают симптомы, редко встречающиеся на ранних стадиях:

• болезненные ощущения в области грудины;
• повышенная утомляемость, слабость;
• ухудшение аппетита, уменьшение массы тела;
• боль в горле, затруднения глотания;
• отечность в области шеи и лица;
• охриплость.

На поздних стадиях немелкоклеточный рак легкого может сопровождаться: [3]

• болезненностью суставов;
• отечностью запястных и голеностопных суставов;
• патологическим утолщением костей предплечий и голеней;
• характерным утолщением пальцев, по виду напоминающих барабанные палочки.

Одной из главных причин развития патологии считается курение: около 80% пациентов, у которых диагностирован этот тип рака являются курильщиками с многолетним стажем. Особому риску подвержены те, кто начал курить еще в детстве или в подростковый период, люди, ежедневно выкуривающие больше пачки сигарет, и те, кто отдает предпочтение сигаретам без фильтра или дешевым сортам табачных изделий. В группу риска входят также пассивные курильщики.

Факторами, способствующими развитию немелкоклеточного рака легких, являются: [4]

• проживание в городах с загрязненным воздухом;
• вдыхание воздуха с высокой концентрацией радона, накапливающегося в плохо проветриваемых помещениях;
• работа на вредном производстве, связанном с пылью асбеста;
• хронические формы воспалительных заболеваний бронхов и легких;
• наследственная предрасположенность.

Для выявления патологии применяются следующие диагностические процедуры: [5]

• осмотр пациента, сбор подробного анамнеза, выяснение возможного стажа курения, наличия онкопатологий у близких родственников;
• рентгенологическое обследование или компьютерная томография органов грудной клетки;
• бронхоскопия, биопсия с последующим патогистологическим исследованием полученного материала;
• торакоскопия и торакотомия;
• цитология мокроты;
• общий и биохимический анализ крови, выявление в крови онкомаркеров;
• молекулярно-генетические исследования злокачественных клеток, выявление генных мутаций для последующего подбора эффективных таргетных препаратов.

Тактика лечения зависит от стадии болезни, размера и локализации новообразования, возраста пациента, его общего состояния.

На первой стадии основным терапевтическим методом является хирургическое удаление злокачественного образования, в некоторых случаях также проводится лучевая терапия. Адъювантная химиотерапия не показана, за исключением 1В стадии у пациентов младше 75 лет (размер опухоли превышает 4 сантиметра, образование низкодифференцировано, затронута плевра). [6]

В отличие от опухолей других типов на второй стадии немелкоклеточного рака легких операция в большинстве случаев возможна. Перед хирургическим вмешательством проводится курс неоадъювантной химиотерапии, также показана адъювантная химио- и лучевая терапия. При невозможности проведения операции показана химиолучевая терапия (в случае удовлетворительного состояния пациента) или лучевая терапия с последующими 3-4 химиотерапевтическими курсами.

Адъювантная химиотерапия при раке легких немелкоклеточного типа подразумевает использование таких комбинаций химиопрепаратов:

• цисплатин + винорелбин;
• цисплатин + гемцитабин;
• карбоплатин + пеметрексед.

На 3А стадии, в случае операбельной опухоли, показано комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, удаление пораженной доли или целого легкого, адъювантную химио- и лучевую терапию. [7] На 3В стадии удаление опухоли чаще всего невозможно, поэтому стандартным методом является химиолучевая терапия. [8] Одновременное проведение облучения и введение химиопрепаратов обладают высокой эффективностью. В то же время эта методика токсична и разрешена только при удовлетворительном общем состоянии пациента. В иных случаях химио- и лучевая терапия проводятся последовательно. Химиопрепараты вводят в таких комбинациях:

• цисплатин + паклитаксел;
• карбоплатин + паклитаксел;
• цисплатин + этопозид;
• карбоплатин + этопозид.

На четвертой стадии проводится только паллиативное лечение, направленное на ослабление болезненных симптомов, ограничение распространения опухоли и поддержание пациента. В схему лечения входит лучевая терапия, введение традиционных химиопрепаратов, таргетных (гефитиниб, афатиниб, эрлотиниб) и иммунных препаратов (пембролизумаб). [9]

Для лечения рака легких применяются:

• Ингибиторы ангиогенеза (образования сосудов, обеспечивающих кровоснабжение злокачественного новообразования) — бевацизумаб (Авастин), рамуцирумаб.
• Ингибиторы синтеза белков, провоцирующих бесконтрольное клеточное деление — EGFR (афатиниб, гефитиниб, эрлотиниб), ALK (кризотиниб, церитиниб), BRAF (траметиниб, дабрафениб). [10]

Также используются препараты таксотер, иресса, цитогем.

Прогноз в большой степени зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание и начато лечение. К сожалению, больше половины случаев выявляются на поздней стадии, когда опухоль неоперабельна, а эффективность проводимой терапии заметно уменьшается. Если лечение начинается не позднее второй стадии, пятилетняя выживаемость достигает 50%, тогда как при выявлении злокачественного новообразования на последних стадиях этот показатель составляет не более 14-17%.

1. https://radiologyassistant.nl/chest/lung-cancer-tnm-8th-edition
2. https://www.cancer.org/content/cancer/en/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html
3. https://www.webmd.com/lung-cancer/non-small-cell-lung-cancer#1
4. Aija Knuuttila / Настанова 00131. Рак легень // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-03-21 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3032
5. Vansteenkiste, L. Crino, C. Dooms, J.Y. Douillard, C. Faivre-Finn, E. Lim, G. Rocco, S. Senan, P. Van Schil, G. Veronesi, R. Stahel, S. Peters, E. Felip / ESMO Consensus Guidelines: Early stage non-small cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol (2014) https://doi.org/10.1093/annonc/mdu089
6. E. Postmus, K.M. Kerr, M. Oudkerk, S. Senan, D.A. Waller, J. Vansteenkiste, C. Escriu and S. Peters / Early-Stage and Locally Advanced (non-metastatic) Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol (2017) 28 (suppl 4): iv1-iv21 https://doi.org/10.1093/annonc/mdx222
7. E.E. Eberhardt, D. De Ruysscher, W. Weder, C. Le Péchoux, P. De Leyn, H. Hoffmann, V. Westeel, R. Stahel, E. Felip, S. Peters / ESMO Consensus Guidelines: Locally-advanced stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC) // Ann Oncol (2015) 26 (8): 1573-1588. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv187
8. Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // https://www.esmo.org/Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours/Metastatic-Non-Small-Cell-Lung-Cancer
9. Felip, C. Gridelli, P. Baas, R. Rosell, R. Stahel / ESMO Consensus Guidelines: Metastatic non-small-cell lung cancer: consensus on pathology and molecular tests, first-line, second-line, and third-line therapy // Ann Oncol (2011) 22 (7): 1507-1519 https://doi.org/10.1093/annonc/mdr150
10. Frances A. Shepherd, MD., José Rodrigues Pereira, MD., Tudor Ciuleanu, MD., Eng Huat Tan, MD., Vera Hirsh, MD., Sumitra Thongprasert, MD., Daniel Campos, MD., Savitree Maoleekoonpiroj, MD., Michael Smylie, M.B., Ch.B., Renato Martins, MD., Maximiliano van Kooten, MD., Mircea Dediu, MD., et al. / Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer // July 14, 2005 N Engl J Med 2005; 353:123-132. DOI: 10.1056/NEJMoa050753