Рак ободочной кишки

Ободочная кишка — первый отдел толстого кишечника, граничащий с тонким кишечником. Рак ободочной кишки — частный случай колоректального рака, при котором злокачественный процесс начинается в одном из отделов ободочной кишки.

При раке ободочной кишки (код МКБ: C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки) новообразование растет и распространяется (метастазирует) медленно. Однако практически полное отсутствие проявлений заболевания на начальных стадиях приводит к позднему выявлению рака, что осложняет лечение и прогноз. Поэтому самым эффективным методом противодействия этому заболеванию является ранняя диагностика во время скрининга (профилактического обследования) рака кишечника.

3D-реконструкция изображения злокачественной опухоли в просвете ободочной кишки

В большинстве случаев подтвержденный клеточный тип рака ободочной кишки — аденокарцинома, состоящая из железистых клеток слизистой оболочки. Мукозная (слизистая) аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак, характеризуемые более неблагоприятным прогнозом, встречаются редко.

В отличие от других типов колоректального рака (рак прямой кишки и рак сигмовидной кишки), рак ободочной кишки развивается позже, после 60 лет. Причиной этому называют меньшую механическую травматичность более жидкого перевариваемого содержимого (химуса) и меньшую степень воздействия канцерогенов, содержащихся в нем, ввиду меньшего времени контакта с поверхностью кишки (скорость движения химуса в ободочной кишке выше, чем сформированных каловых масс в последующих отделах толстого кишечника.

Лечение рака ободочной кишки требует высокой квалификации клинического онколога, формирующего индивидуальную программу комплексного лечения. Для получения очной или онлайн-консультации специалиста клиники Добрый Прогноз (Киев, Украина) заполните форму обратной связи и наш специалист свяжется с Вами для уточнения. Стоимость консультации онколога — 700 гривен.

Состав лечения, как правило, включает комбинацию таких методов, как хирургия, лучевое лечение и химиотерапию, иногда показана таргетная терапия. Ожидаемая эффективность лечения рака ободочной кишки и его прогноз определяются особенностью клеточного состава опухоли и стадией, на которой было выявлено новообразование ободочной кишки.

Краткое описание стадий рака ободочной кишки:

• 0 стадия — на этой стадии злокачественный процесс ограничен поверхностным слоем кишки (преинвазивная форма рака), без поражения лимфоузлов и метастазирования;
• 1 стадия — опухоль не выходит за пределы слизистого слоя кишечной стенки, без метастазов;
• 2 стадия — стенка кишки повреждена, но опухоль не распространяется за ее пределы, не затрагивает соседние органы, метастазы не обнаруживаются;
• 3 стадия — повреждена стенка кишечника, наблюдается прорастание опухоли за пределы кишки (в тонкий кишечник, брюшину и др.), метастазы в регионарных лимфоузлах, но метастазов в отдаленные органы нет;
• 4 стадия — обширное поражение, опухоль перекрывает кишечный просвет, поражены регионарные лимфоузлы, образование патологических конгломератов, свищей, множественное метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы (чаще всего рак ободочной кишки метастазирует в печень, головной мозг, легкие и позвоночник.

Схематическое изображение стадий рака ободочной кишки

Более точные классификации опухолей ободочной кишки (чаще всего, TNM) важны для определения особенностей лечения врачом-онкологом, но являются избыточными для понимания пациентом стадии имеющегося поражения.

Хирургия

Основой лечения рака ободочной кишки является хирургическое удаление опухоли. Основная часть вмешательств выполняется лапароскопическим способом. На ранних стадиях возможно проведение эндоскопической резекции (удаления) пораженной части, как правило, при локализации опухоли со стороны сигмовидной кишки (рак нисходящей ободочной кишки) куда проще обеспечить доступ видеоэндоскопа.

Своевременное выявление, точная диагностика и выполненное по современным международным стандартам хирургическое вмешательство на ранних стадиях рака ободочной кишки позволяет обойтись без химиотерапии и облучения (лучевой терапии).

С целью радикального удаления первичной опухоли выполняют резекцию (удаление) пораженной части кишки с последующим стыковым соединением здоровых частей кишечника (наложение анастомоза). Нагрузка от проходящего перевариваемого содержимого в ободочной кишке невысока, поэтому выведение временной стомы с последующим восстановлением естественной конфигурации кишечника используется редко.

По мере повышения стадии заболевания появляется необходимость хирургического удаления пораженного объема других тканей, вовлеченных в опухолевый процесс: лимфатических узлов, соседних органов и структур (например, брыжейка). На этой стадии, при обширных поражениях, могут выполняться полостные операции (лапаротомия).

На поздних стадиях, в случае формирования опухолевого конгломерата (включающего тонкий кишечник, ободочную кишку, слепую кишку) показано наложение обходного анастомоза — прямое “подключение” оставшихся не вовлеченными в опухолевый процесс частей тонкого и толстого кишечника.

Хирургическим путем выполняется также удаление метастазов в печень, для разрушения отдаленных метастазов целесообразнее применять радиохирургию и химиотерапию.

Частным случаем хирургического лечения при раке ободочной кишки является установка в ее просвет короткой сетчатой трубки — стента — для восстановления проходимости кишечника, если удаление опухоли невозможно либо неэффективно. Это позволяет сохранить качество жизни, реализуя иную тактику воздействия на опухоль.

Химиотерапия

Показания к химиотерапии и выбор адекватного ее режима согласно международным протоколам зависят от многих факторов, основной из которых — стадия заболевания.

На начальных стадиях хирургическое лечение может быть проведено без химиотерапии.

По мере повышения стадии поражения организма, послеоперационная (адъювантная) химиотерапия предусмотрена ведущими международными протоколами лечения. Ключевым является своевременное начало введения препаратов — чем раньше начинается курс химиотерапии, тем выше его эффективность.

В случае множественных нерезектабельных метастазов применяются различные комбинации химиотерапевтических и таргетных препаратов. Показанием для начала таргетной терапии является наличие специфических генных мутаций RAS и BRAF у опухолевых клеток (выявляются при морфологическом исследовании образцов, полученных при биопсии). Правильный выбор медикаментозного лечения облегчает болезненные симптомы, повышая качество жизни, а в некоторых случаях удается перевести метастазы и саму опухоль в операбельную форму.

В случае невозможности радикального лечения введение химиопрепаратов выполняется для замедления распространения опухоли, снижения болевого синдрома (паллиативная химиотерапия).

Лучевое лечение

Лучевая терапия не применяется в качестве лечения первичной опухоли при раке ободочной кишки. Неоадъювантная (предварительная) лучевая терапия проводится перед операцией для угнетения роста раковых клеток и уменьшения размеров опухоли, снижения ее активности. В послеоперационный период лучевая терапия показана для предупреждения рецидивов.

Также лучевое воздействие показано при лечении метастазов рака ободочной кишки — современные методики радиохирургии позволяют дистанционно, без хирургического вмешательства, разрушить метастазы воздействием разовой высокой дозы ионизирующего излучения. Широко применяются КиберНож, TrueBeam STx, Гамма-нож (для лечения метастазов в головной мозг). Также лучевая терапия применяется в качестве паллиативного лечения с целью уменьшения болевого синдрома при, например, наличии метастазов в костях.

Основная группа причин развития заболевания — длительный контакт с продуктами жизнедеятельности ввиду особенностей питания и снижения моторики кишечника (перистальтики). К ним относятся:

• преобладание в ежедневном рационе мяса, молочной продукции, животных жиров — при их расщеплении образуются канцерогены, а их избыток активирует выработку желчи, что негативно влияет на кишечную микрофлору;
• недостаточное поступление витаминов, выступающих природными ингибиторами злокачественного перерождения;
• недостаток клетчатки — приводит к угнетению моторики толстого кишечника, в результате чего канцерогенные соединения на протяжении продолжительного времени воздействуют на слизистую кишечника;
• хронические запоры — вызывают застой каловых масс и травмирование ими кишечной стенки;
• недостаток физической активности, избыточный вес;
• атония и гипотония кишечника у пожилых пациентов.

Часто причинами рака ободочной кишки называют повышенное содержание в тканях организма и выводимом содержимом токсических веществ (например, при работе на “вредных” производствах или употреблении воды и продуктов, содержащих канцерогены).

Кроме того, существует наследственная предрасположенность — риск заболеть раком ободочной кишки увеличивается при наличии у пациента или в его семейной истории таких заболеваний, как болезнь Крона, семейный полипоз, дивертикулез.

Начальные стадии рака ободочной кишки протекают бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями. Поэтому особую важность для качества и эффективности лечения имеет выявление бессимптомного рака во время квалифицированного скрининга и благодаря онконастороженности самого пациента, который обращается к врачу при выявлении таких симптомов:

• тупая ноющая боль в животе;
• тошнота, рвота;
• отрыжка;
• вздутие живота, метеоризм;
• появление примесей крови и гноя в каловых массах;
• анемия;
• потеря массы тела;
• утомляемость, слабость.

При этом важно обратиться за помощью при первых подозрениях — выраженные боли пациент начинает ощущать после распространения новообразования за пределы кишечной стенки и вовлечения в злокачественный процесс брюшины, что с каждым днем осложняет течение и прогноз заболевания.

Новообразования ободочной кишки реже растут из слизистой оболочки в просвет кишки, представляя собой узлы на тонкой ножке (экзофитные опухоли). Намного чаще опухоль поражает все слои кишки, выходя за ее пределы как с внутренней поверхности, блокируя прохождение каловых масс, так и выходя на внешнюю поверхность (эндофитные опухоли). Симптомы экзофитной опухоли — затруднение прохождения содержимого кишечника в месте локализации опухоли.

Признаки заболевания в большой степени зависят от локализации опухоли в определенном отделе ободочной кишки.

• Рак восходящей ободочной кишки (расположена справа) — выраженный болевой синдром чаще, чем при расположенном слева раке нисходящего сегмента, что вызвано нарушением перемещения содержимого тонкого кишечника в толстый.
• Рак поперечно-ободочной кишки (горизонтальное расположение) — интенсивные боли обусловлены затрудненным продвижением каловых масс через суженный опухолью просвет кишки, болевой синдром усугубляется в результате воспаления кишечной стенки, вызванным распадом опухоли.
• Рак нисходящей ободочной кишки (расположена слева) — боль сопровождается высокой температурой, повышением количества лейкоцитов, напряжением мускулатуры левой стороны передней брюшной стенки. Скопление выше новообразования, застой каловых масс вызывает их брожение и гниение, задержку газов и стула, тошноту, приступы рвоты, наличие кровянистых примесей в каловых массах.

Характерные для локализованных в различных анатомических зонах кишечника опухолей симптомы, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике рака ободочной кишки, других видов колоректального рака, а также иных заболеваний

Проявления также различаются при различных формах онкозаболевания:

• энтероколитическая — кишечные расстройства (диарея и запоры), метеоризм, вздутие живота, болевой синдром, примеси гноя и крови в каловых массах;
• обтурационная — основным симптомом является непроходимость кишечника, проявляющаяся распиранием, вздутием и урчанием в животе, схваткообразная режущая боль (в случае острой кишечной непроходимости необходима срочная операция);
• диспепсическая —тошнота, приступы рвоты, отвращение к еде, отрыжка, вздутие и тяжесть в животе, боли в верхней части живота;
• псевдовоспалительная — болевой синдром, высокая температура, незначительные кишечные расстройства, повышенный уровень СОЭ и увеличение числа лейкоцитов;
• токсико-анемическая — в результате развития анемии возникает бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, слабость;
• опухолевидная — болезненные симптомы практически не проявляются, но опухоль определяется при пальпации стенки брюшины

Основная задача диагностики рака ободочной кишки — своевременное выявление ранних стадий путем обследования здоровых пациентов в плановом профилактическом порядке. Именно на бессимптомных стадиях современная онкология позволяет обеспечить пятилетнюю выживаемость пациентов на уровне 95-100% (на второй показатель падает до 70-75%, на третьей — 25-30%).

Скрининг рака ободочной кишки должен включать регулярную видеоколоноскопию, виртуальную КТ-колоноскопию (при наличии подозрений, так как не всегда имеется возможность пройти колоноскопом всю длину толстого кишечника), анализ кала на скрытую кровь (на ранних стадиях повреждение кишки незначительны и выявить кровь может только биохимический анализ), обследование общего состояния организма. Учитывая вес наследственных факторов в вероятности развития рака ободочной кишки, необходимо учитывать семейную историю заболеваний для выработки персональной программы скрининга. Уровень онкомаркеров в крови не имеет клинического значения, но изменение показателей может указывать на начало опухолевого процесса.

При наличии подозрений, независимо от возраста пациента, клинический онколог обязан провести комплекс мероприятий для решения второй задачи диагностики — определения возможного наличия, размера, расположения, степени распространения и клеточного состава новообразования.

Основой является видеоколоноскопия, во время которой можно визуально определить подозрительный участок (в том числе, предраковые состояния) и взять из него образец тканей (биопсия). Кроме этого показана “виртуальная колоноскопия” — исследование на базе компьютерной томографии (КТ), применяемое для визуализации кишечника и возможных новообразований. Также проводится МРТ органов брюшной полости.

При подтверждении факта опухоли ободочной кишки проводится диагностика отдаленных метастазов в наиболее вероятных органах-мишенях:

• печень (МРТ и КТ брюшной полости);
• легкие (КТ легких);
• кости (остеосцинтиграфия);
• головной мозг (МРТ головного мозга).

Комплексная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) применяется для комплексной диагностики метастазов во всем организме.

Также проводится генетическое тестирование образцов опухолевых тканей (иммуногистохимия) для выявления наличия мутаций RS и BRAF для последующего назначения таргетных препаратов.

Учитывая большое количество факторов, определяющих диагностику и лечение рака ободочной кишки, специализированный онкологический центр является наилучшим выбором для проведения скрининга у пациентов вне групп риска, и для регулярных наблюдений у пациентов с наследственной склонностью к данному заболеванию.