Рак предстательной железы. О заболевании

Диагностика и лечение рака простаты 1,2,3,4 стадии (степени) в Украине в Киеве в онкологическом центре «Добрый прогноз»

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии — это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

В настоящее время причины возникновения заболевания однозначно не определены, однако существует ряд факторов, способствующих развитию в простате злокачественного процесса: [1]

• возраст — считается основным фактором риска, о чем свидетельствует то, что две трети пациентов, которым ставится такой диагноз, относятся к возрастной группе старше 55-60 лет. Это объясняется зависимостью злокачественного заболевания простаты от уровня тестостерона, изменяющегося с возрастом;
• наследственная предрасположенность — если рак предстательной железы диагностировался у кого-то из близких родственников, вероятность развития патологии значительно возрастает. Результаты статистических исследований показывают, что риск возникновения увеличивается, если у родственниц обнаруживался рак молочной железы;
• несбалансированное питание — неблагоприятным фактором выступает рацион с преобладанием животных жиров, мяса, яиц, жирных молочных продуктов;
• аденома простаты — прогрессирование доброкачественной гиперплазии железы может стимулировать малигнизацию;
• вредные привычки — употребление спиртных напитков, наркотических веществ, курение связано с поступлением в организм канцерогенных соединений, способных стимулировать злокачественное перерождение клеток доброкачественного новообразования простаты;
• расовая принадлежность — доказано, что заболевание чаще всего встречается у представителей негроидной расы и редко развивается у азиатов. [2]

В зависимости от морфологических особенностей злокачественные заболевания простаты делятся на два вида: эпителиальные и неэпителиальные. [3]

Эпителиальные:

• аденокарцинома (железистый тип рака) — диагностируется у 90% пациентов. По структуре выделяют мелко- и крупноацинарную, крибриформную и солидную.

Для определения злокачественности аденокарцином применяется шкала степени дифференцировки, разработанная в конце 60-х годов прошлого века канадским специалистом-патоморфологом Глисоном:

• Глисон Х — степень дифференцировки невозможно определить;
• 1-4 — высокодифференцированная аденокарцинома (отличается низкой степенью агрессивности, благоприятным прогнозом), обозначается G1;
• 5-6 — умеренная дифференцировка (средняя степень злокачественности, относительно хороший прогноз), обозначается G2;
• 7-8 — низкая степень дифференцировки (высокоагрессивна), обозначается G3;
• 9-10 — недифференцированная аденокарцинома (высокоагрессивна, стремительный рост, быстрое развитие метастазирования, плохо реагирует или резистентна к проводимому лечению), обозначается G4.

• переходноклеточный (уротелиальный) рак — развивается из клеток главных протоков простаты, локализован возле уретры, отличается быстрым ростом и высокой степенью агрессивности, метастазирует в лимфатические узлы и кости;
• плоскоклеточный рак — встречается менее чем у 1% пациентов, быстро метастазирует, во многих случаях резистентен к химио- и лучевой терапии, гормональной терапии;
• саркоматоидный рак — диагностируется в единичных случаях, в основном у пожилых пациентов.

Три последних гистотипа отличаются худшим ответом на противоопухолевую терапию, чем аденокарциномы. В последнее время для лечения этих типов разрабатываются орфанные препараты (лекарственные средства для лечения редких типов заболеваний). [4]

Неэпителиальные:

• лимфома;
• лейомиосаркома;
• гемангиосаркома.

Выделяют следующие стадии заболевания: [5]

• 0 стадия — отсутствуют признаки первичной опухоли.
• 1 стадия — отсутствуют клинические симптомы, опухоль не визуализируется с помощью инструментальных методов, не пальпируется. Злокачественный процесс определяется только при биопсии предстательной железы и дальнейшего гистологического исследования материала, проведенных по причине высокого уровня ПСА (простатспецифического антигена).
• 2 стадия — наблюдается инвазия новообразования в пределах одной или обеих долей предстательной железы, без повреждения капсулы. Патология выявляется при пальпации и с помощью инструментальных методик.
• 3 стадия — злокачественный процесс распространяется за пределы простаты, поражает окружающую орган клетчатку, один или оба семенных пузырька.
• 4 стадия — рак предстательной железы 4 стадия характерен тем, что образование поражает тазовую мускулатуру и стенки малого таза, мочевой пузырь, прямую кишку.

Также оценивается состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов:

• N0 — в регионарных лимфоузлах отсутствуют метастазы;
• N1 — в регионарных лимфоузлах обнаруживаются метастазы;
• М0 — отсутствие отдаленных метастазов;
• М1 — выявление отдаленных метастазов (М1a — метастазы в нерегионарных лимфоузлах, М1b — в костях, М1c — в других органах).

Для точного определения аденокарциномы применяется шкала степени дифференцировки, разработанная в конце 60-х годов прошлого века канадским специалистом-патоморфологом Глисоном. Степень дифференцировки наиболее распространенного и второго по распространенности опухолевых компонентов оценивается по пятибалльной шкале. После этого полученные баллы суммируются и определяется дифференцировка опухоли:

• 1-4 — высокодифференцированный рак;
• 5-6 — умеренная дифференцировка;
• 7-8 — низкая дифференцировка;
• 9-10 — недифференцированный рак.

Чем ниже показатель Глисона, тем благоприятнее прогноз.

Коварство заболевания кроется в продолжительном латентном периоде и бессимптомном протекании начальных этапов. Ранние проявления злокачественного процесса схожи с признаками простатита и аденомы простаты. При локализованной форме симптомы рака простаты включают:

• учащенное, особенно в ночное время, затрудненное мочеиспускание;
• ощущения рези и жжения во время мочеиспускания;
• слабый и прерывистый напор струи мочи;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, когда вскоре после посещения туалета пациент вновь испытывает позывы к мочеиспусканию. [6]

При местном распространении у пациента наблюдаются:

• усиление болезненных ощущений при мочеиспускании и эякуляции;
• появление примесей крови в моче (гематурия) и сперме (гемоспермия);
• боли в промежностной, лобковой и тазовой областях;
• болезненные ощущения в поясничной области, обусловленные гидронефрозом;
• эректильная дисфункция;
• анурия;
• почечная недостаточность;
• анемия;
• ухудшение аппетита и потеря веса. [7]

Метастатический процесс проявляется:

• постоянной ноющей болью в ребрах и позвоночнике (при метастазах в кости);
• затрудненным дыханием, кашлем, кровохарканьем (при метастазах в легкие);

При данном онкозаболевании метастазирование начинается на поздних стадиях. На 3-й стадии диагностируется разрастание новообразования за пределы железы и развитие метастатических очагов в регионарных (тазовых) лимфатических узлах. На терминальной 4-й стадии в злокачественный процесс вовлекаются отдаленные органы и системы. Из отдаленных органов чаще всего поражаются кости, также метастазы обнаруживаются в печени, легких.

Метастатический процесс проявляется:

• постоянной ноющей болью в ребрах и позвоночнике (при метастазах в кости);
• затрудненным дыханием, кашлем, кровохарканьем (при метастазах в легкие);
• отечностью нижних конечностей, паховой области, других участков тела (в результате поражения лимфатической системы).

Диагностические мероприятия для выявления заболевания включают:

• первичную консультацию уролога — врач собирает подробный анамнез, узнает о жалобах пациента, наличии родственников с онкопатологиями;
• пальцевое ректальное исследование простаты, при котором выявляется патологическая плотность, неоднородность и увеличение размеров железы, наличие инфильтратов и узлов;
• ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) предстательной железы;
• определение уровня ПСА (гликопротеина, вырабатываемого эпителиальными клетками простаты) в крови;
• биопсию простаты под контролем ТРУЗИ с последующим патогистологическим анализом полученных образцов;
• МРТ органов малого таза. [8]

Концентрация ПСА в крови является показателем здоровья простаты. В норме этот показатель не превышает 4 нг/мл. Уровень ПСА при раке предстательной железы всегда повышен. При этом вероятность наличия злокачественного новообразования зависит от величины параметра:

• от 4 до 10 нг/мл — не более 5%;
• от 10 до 20 нг/мл — 25-30%;
• от 20 до 30 нг/мл — 50-75%;
• более 30 нг/мл — 100%.

Учитывается, что содержание ПСА повышается не только при раке простаты, но и в случае простатита и аденомы. [9]

В случае выявления отклонений при пальцевом обследовании, ТРУЗИ и анализе на ПСА проводится биопсия и патогистологическое исследование. При подтверждении наличия злокачественного образования проводятся дополнительные исследования для определения стадии процесса, гистотипа и степени дифференцировки опухоли предстательной железы. Пациентам с высоким риском неблагоприятного прогноза показаны рентгенография грудной клетки, КТ или МРТ брюшных органов, сцинтиграфия костей.

Лечение рака простаты зависит от стадии процесса, общего состояния пациента и прогнозов выживаемости.

На первых двух стадиях болезни проводится радикальная простатэктомия — удаление железы, простатического отдела уретры, семенных пузырьков, шейки мочевого пузыря. При обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах показана лимфодиссекция. Осложнениями подобной операции могут выступать импотенция и недержание мочи.

Для прекращения синтеза в организме тестостерона, результатом чего является уменьшение размеров новообразования, замедление его распространения проводится энуклеация яичек (удаление железистой паренхимы, ответственной за выработку гормона). Также применяется введение агонистов (аналогов) ЛГРГ: гозерелина, лейпрорелина, трипторелина и др. и антагонистов ЛГРГ (дегареликс, цетрореликс и др.). При метастатическом процессе показана андрогенная депривация, представляющая собой сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с курсом андрогенов. Побочными эффектами гормональной терапии являются понижение сексуального влечения, эректильная дисфункция, гинекомастия, остеопороз. [10]

Химиотерапия при раке предстательной железы показана при запущенной форме, на третьей и четвертой стадиях заболевания, а также при слабой эффективности гормонотерапии. На этих этапах также проводится лучевая терапия в форме дистанционного или внутритканевого (брахитерапия) облучения.

Прогноз заболевания зависит от стадии процесса и степени дифференцировки новообразования. Неблагоприятный прогноз наблюдается при низкой дифференцировке. [11] На первой-второй стадиях, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах проведение радикальной простатэктомии способствует повышению пятилетней выживаемости до 75-85% пациентов, а десятилетняя выживаемость наблюдается более, чем у половины больных. После проведения лучевой терапии пятилетний прогноз благоприятен практически у 80%, десятилетний — у 45-50%. При необходимости гормонотерапии пятилетняя выживаемость не превышает 50%.

1. Kenneth J. Pienta, MD; Peggy S. Esper, MSN / Risk Factors for Prostate Cancer // Ann Intern Med. 1993;118(10):793-803. DOI: 10.7326/0003-4819-118-10-199305150-00007
2. Prof Henrik Grönberg MD / Prostate cancer epidemiology // The Lancet, Volume 361, Issue 9360, 8 March 2003, pp. 859-864. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12713-4
3. https://www.cancercenter.com/cancer-types/prostate-cancer/types
4. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about/what-is-prostate-cancer.html
5. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/stages-and-grades
6. 6. Ian Thompson, James Brantley Thrasher, Gunnar Aus, Arthur L. Burnett, Edith D. Canby-Hagino, Michael S. Cookson, Anthony V. D’Amico, Roger R. Dmochowski, David T. Eton, Jeffrey D. Forman / Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007 Update // The Journal of Urology, Volume 177, Issue 6, June 2007, pp. 2106-2131. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.003
7. Axel Heidenreich, Gunnar Aus, Michel Bolla, Steven Joniau, Vsevolod B. Matveev, Hans Peter Schmid, Filliberto Zattoni / EAU Guidelines on Prostate Cancer // European Urology Volume 53, Issue 1, January 2008, Pages 68-80. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.09.002
8. C. Parker, S. Gillessen, A. Heidenreich, A. Horwich / Cancer of the Prostate: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v69-v77. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv222
9. Horwich, J. Hugosson, T. de Reijke, T. Wiegel, K. Fizazi, V. Kataja / Prostate Cancer: ESMO Consensus Conference Guidelines 2012 // Ann Oncol (2013) 24 (5): 1141-1162 https://doi.org/10.1093/annonc/mds624
10. Teuvo Tammela / Настанова 00247. Рак передміхурової залози // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-23 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3133
11. Steven Joniau, Alberto Briganti, Paolo Gontero, Giorgio Gandaglia, Lorenzo Tosco, Steffen Fieuws, Bertrand Tombal, Giansilvio Marchioro, Jochen Walz, Burkhard Kneitz, Pia Bader, Detlef Frohneberg, Alessandro Tizzani, Markus Graefen, Paul van Cangh, R. Jeffrey Karnes, Francesco Montorsi, Hein Van Poppel … Martin Spahn / Stratification of High-risk Prostate Cancer into Prognostic Categories: A European Multi-institutional Study //European Urology, Volume 67, Issue 1, January 2015, Pages 157-164. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.01.020

• проведение комплексного обследования за один-два дня;
• лечение рака предстательной железы обсуждается на врачебном консилиуме, в состав которого входят онколог-уролог, химиотерапевт, хирург;
• проведение операции высококлассным опытным специалистом;
• проведение органосохраняющих операций;
• прохождение химиотерапевтического курса в комфортных условиях (кресельный и стационарный варианты);
• применение новейших перспективных препаратов и лечебных методик;
• система «все включено»: в комплекс оплачиваемых услуг входит консультация специалиста, диагностика, проведение операции, необходимые лекарственные препараты, пребывание в стационаре, питание;
• положительная психологическая атмосфера;
• доброжелательный медицинский персонал.