РАК ТОНКОГО КИШЕЧНИКА. О ЗАБОЛЕВАНИИ

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Начнем с того, что рак тонкой кишки развивается редко, чему долгое время не могли найти четкого объяснения. Наиболее вероятными причинами этого являются:

• быстрое продвижение по кишечнику жидкого содержимого — содержимое такой консистенции не особо раздражает слизистую оболочку кишечника, а у поступающих с пищей канцерогенных соединений попросту не хватает времени на нанесение ощутимого вреда;
• большое количество лимфоидной ткани;
• незначительное количество патогенных микроорганизмов;
• щелочная среда.

До сих пор специалисты не могут определенно указать причины, по которым развивается злокачественное образование в тонком кишечнике. У большинства пациентов онкопатологии предшествует воспалительный процесс в одном из отделов пищеварительного тракта:

• язвенная болезнь;
• энтерит;
• дуоденит;
• дивертикулит;
• целиакия (генетическое нарушение, связанное с непереносимостью глютена);
• болезнь Крона; [2]
• доброкачественные образования кишечника.

К факторам, способствующим развитию этого вида онкозаболеваний, относятся:

• семейный аденоматозный полипоз;
• неправильное питание (преобладание в питательном рационе животных жиров, консервации, жареных блюд);
• вредные привычки (курение, частое употребление алкогольных напитков); [3]
• воздействие ионизирующей радиации.

В тонком кишечнике раковые опухоли развиваются чаще всего в двенадцатиперстной кишке, что стимулируется раздражением слизистой желчью и соком, который секретируется в поджелудочной железе, частым контактом с содержащимися в продуктах питания канцерогенами. [4]

Классификация зависит, прежде всего, от особенностей роста злокачественного новообразования: [5]

• экзофитный — онкообразование увеличивается по направлению кишечного просвета, становясь причиной кишечной непроходимости, возникшей в результате его чрезмерного сужения;
• эндофитный — наблюдается инфильтрация кишечной стенки в глубину, что сопровождается перфорацией, возникновением кишечных кровотечений и перитонита.

По особенностям гистологического строения выделяют: [6]

• аденокарциномы — диагностируются чаще всего, обычно развиваются в двенадцатиперстной и тощей кишках;
• карциноид — эти нейроэндокринные новообразования, как правило, выявляются в подвздошной кишке;
• саркомы — развиваются из клеток соединительной ткани, чаще встречаются в подвздошной кишке, обычно диагностируется лейомиосаркома;
• лимфомы — в подвздошной и тощей кишке диагностируются неходжкинские лимфомы.

В зависимости от клинических проявлений и некоторых других морфологических признаков принята классификация патологии по системе TNM, основанную на трех показателях. [7] [8]

Т — первичная опухоль:

• Тх — недостаточно информации для оценивания;
• Т0 — первичное новообразование не выявляется;
• Т1 — выделяют две формы: Т1а — в злокачественный процесс вовлекаются собственная пластинка слизистой кишки и Т1b — патологические изменения обнаруживаются в субмукозной (подслизистой) оболочке;
• Т2 — онкообразование прорастает мышечную пластинку стенки кишечника;
• Т3 — образование прорастает субсерозную оболочку или неперитонеальную околомышечную ткань (брыжейка или забрюшинное пространство) без перфорации серозной оболочки;
• Т4 — наблюдается перфорация висцеральной брюшины или непосредственная инвазия в другие органы и структуры (включая другие петли тонкого кишечника, брыжейку или забрюшинное пространство). При раке двенадцатиперстной кишки возможна инвазия в поджелудочную железу.

N — регионарные лимфатические узлы:

• Nх — недостаточно информации для оценки;
• N0 — нет признаков метастазирования в регионарные лимфоузлы;
• N1 — метастазы выявляются в одном или двух регионарных лимфоузлах;
• N2 — метастатические очаги в трех и более регионарных лимфоузлах.

М — отдаленные метастазы:

• М0 — отсутствие метастатических очагов в отдаленных внутренних органах;
• М1 — наличие отдаленного метастазирования.

Различают следующие стадии этого вида онкозаболеваний:

• стадия 0 — Tis N0 M0;
• стадия 1 — Т1-T2 N0 M0;
• стадия 2 — выделяют две подстадии: 2А — T3 N0 M0 и 2B — T4 N0 M0;
• стадия 3 — выделяются также две подстадии: 3А — Tлюбая N1 M0 и 3В — Тлюбая N2 M0;
• стадия 4 — Тлюбая Nлюбая M1.

Рак тонкой кишки симптомы отличаются заметным разнообразием, что связано с размерами новообразования, его расположением, гистологическими особенностями и распространенностью злокачественного процесса.

На ранних этапах патологии одним из основных болезненных проявлений является потеря массы тела вплоть до кахексии, что объясняется увеличением онкообразования, недостаточным питанием.

Клиника рака тонкой кишки включает:

• симптомы интоксикации;
• тошноту с приступами рвоты;
• кишечные расстройства (диарея и запоры);
• метеоризм;
• периодическое возникновение спастических болей в области живота;
• повышенная утомляемость, слабость.

При дальнейшем прогрессировании заболевания к болезненным симптомам добавляются:

• усиление боли;
• кишечное кровотечение;
• перфорация стенки кишечника, что приводит к проникновению его содержимого в брюшную полость и развитию перитонита;
• кишечная непроходимость — обычно возникает вследствие активного экзофитного роста новообразования и перекрытии им просвета кишечника;
• анемия.

Симптомы рака тонкого кишечника определяются сдавливанием новообразованием близлежащих органов. При этом у пациента проявляются:

• асцит;
• панкреатит;
• ишемия кишечника;
• желтуха и прочие признаки печеночной недостаточности.

В случае запущенных форм заболевания онкообразование может сращиваться с отрезками толстой кишки, мочевиком, сальником, окружающими петлями кишечника. В результате этого образуется значительного размера, практически неподвижный конгломерат. [9]

Распространение по организму злокачественных клеток и формирование метастатических очагов, обычно, развивается не ранее 3-й стадии заболевания. Вначале отмечается поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, расположенных поблизости первичной опухоли. На терминальной стадии отдаленные метастазы выявляются в легких, печени, в злокачественный процесс могут вовлекаться также кости и головной мозг [10].

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента [11].

Залежно від локалізації онкоутворення застосовують різні діагностичні методи.

У разі онкопатологій дванадцятипалої кишки пацієнту проводять фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) та контрастне рентгенівське дослідження. При виявленні на слизовій ділянці з патологічними змінами можливе проведення біопсії для отримання тканинного матеріалу для подальшого проведення лабораторного (цитологічного, гістологічного) аналізу та постановки точного діагнозу.

В останні роки дослідження повздошної та тощої кишок проводиться за допомогою капсульної ендоскопії. Суть методу полягає в ковтанні пацієнтом невеликої капсули з відеокамерою, яка, просуваючись кишківником, проводить зйомку. Крім того, застосовується балонна ентероскопія, при якій в тонкий кишківник вводиться оснащена балонами трубка, з проведеним всередині ендоскопом, що висувається. [8] В ходе этой диагностической процедуры возможно проведение биопсии, удаление небольшого образования, остановка кровотечения.

Нижний отдел подвздошной кишки исследуется с помощью колоноскопии (введение через прямую кишку специального прибора — колоноскопа) и ирригоскопии.

Во многих случаях рак тонкой кишки диагностика проводится с помощью рентгенографии с пассажем бария. Пациент выпивает смесь сульфата бария за некоторое время до начала проведения диагностической процедуры (иногда контрастное вещество непосредственно вводится через зонд в двенадцатиперстную кишку). Продвигаясь по пищеварительному тракту, препарат способствует образованию на рентгеновских снимках заметных теней. Таким образом удается выявить участки патологического расширения или сужения кишки. [12]

Для обнаружения метастатических очагов и подтверждения развития злокачественного процесса в брюшных органах применяются следующие методы:

• УЗИ поджелудочной, печени, почек;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости;
• КТ и МРТ;
• ПЭТ-КТ — эта разновидность компьютерной томографии позволяет распознать мелкие метастатические очаги;
• диагностическая лапароскопия;
• сцинтиграфия костей.

Прогноз строится в зависимости от стадии онкозаболевания, гистотипа образования, возраста и общего состояния пациента. Показатели пятилетней выживаемости составляют:

• 1 стадия — 65-70%;
• 2 стадия — около 50%;
• 3 стадия — 25-30%;
• 4 стадия — 5-9%.

1. Bilimoria, Karl Y. MD, MS ; Bentrem, David J. MD ; Wayne, Jeffrey D. MD ; Ko, Clifford Y. MD, MS, MSHS ; Bennett, Charles L. MD, PhD; Talamonti, Mark S. MD / Small Bowel Cancer in the United States: Changes in Epidemiology, Treatment, and Survival Over the Last 20 Years // Annals of Surgery: January 2009 — Volume 249 — Issue 1 — p 63-71 doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e4641
2. Daijiro Higashi, Kitaro Futami, Daibo Kojima, Ryo Futatsuki, Yukiko Ishibashi, Takafumi Maekawa , Yutaka Yano, Noritaka Takatsu, Fumihito Hirai, Toshiyuki Matsui and Akinori Iwashita / Cancer of the Small Intestine in Patients with Crohn’s Disease // Anticancer Research, July 2013, vol. 33, no. 7 2977-2980. http://ar.iiarjournals.org/content/33/7/2977.full
3. P. Boetta, W. D. Hazelton, Y. Chen, R. Sinha, M. Inoue, Y. T. Gao, W. P. Koh, X. O. Shu, E. J. Grant, I. Tsuji / Body mass, tobacco smoking, alcohol drinking and risk of cancer of the small intestine—a pooled analysis of over 500 000 subjects in the Asia Cohort Consortium // Annals of Oncology, Volume 23, Issue 7, July 2012, Pages 1894–1898, https://doi.org/10.1093/annonc/mdr562
4. Sai Yi Pan and Howard Morrison / Epidemiology of cancer of the small intestine // World J Gastrointest Oncol. 2011 Mar 15; 3(3): 33–42. Published online 2011 Mar 15. doi:  10.4251/wjgo.v3.i3.33
5. D. Kay Blanchard, Jason M. Budde, George F. Hatch, III, Laura Wertheimer-Hatch, Kathryn F. Hatch, Gregory B. Davis, Roger S. Foster, Jr., John E. Skandalakis / Tumors of the Small Intestine // World Journal of Surgery April 2000, Volume 24, Issue 4, pp 421– 429. https://doi.org/10.1007/s002689910067
6. Ian Reynolds, Paul Healy, Deborah A. Mcnamara / Malignant tumours of the small intestine // The Surgeon, Volume 12, Issue 5, October 2014, Pages 263-270. https://doi.org/10.1016/j.surge.2014.02.003
7. Mustafa Ugur Korman / Radiologic evaluation and staging of small intestine neoplasms // European Journal of Radiology Volume 42, Issue 3, June 2002, Pages 193-205. https://doi.org/10.1016/S0720-048X(02)00034-7
8. https://www.cancer.org/cancer/small-intestine-cancer/detection-diagnosis-staging.html
9. https://www.cancer.org/cancer/small-intestine-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html
10. https://www.oncolink.org/cancers/gastrointestinal/small-bowel-cancers/all-about-small-bowel-cancer
11. Rita Janes / Настанова 00339. Паліативна терапія // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-06-14 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3218
12. https://www.webmd.com/cancer/cancer-of-the-small-intestine#1