Рак мочевого пузыря. О заболевании

В урологической практике эта патология встречается часто, занимая примерно 65-70% среди опухолей органов мочевыводящей системы различной этиологии. Чаще диагностируется рак мочевого пузыря у мужчин в возрасте 60-70 лет, входя в пятерку наиболее распространенных онкозаболеваний. [1]

Различают две формы рака мочевого пузыря:

• неинвазивный — не распространяется за пределы пузыря;
• инвазивный рак мочевого пузыря — образование прорастает стенки мочевика и поражает другие внутренние органы.

Прогрессирование патологии выражается в трансформировании неинвазивной формы в инвазивную.

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению по поводу причин возникновения злокачественного процесса. Однако выделен ряд факторов, однозначно способствующих развитию патологии:

• длительное воздействие на уротелий канцерогенных соединений — речь идет о красителях, в состав которых входят бетанафтиламин и бензидин, ряде других токсических соединений. Соответственно, высокая вероятность развития заболевания отмечается у работников некоторых отраслей промышленности, парикмахеров, контактирующих с соединениями, входящими в состав краски для волос, водителей (контакт с соединениями, образующимися при сгорании дизельного топлива), маляров, художников;
• курение — содержащиеся в табачном дыме токсичные соединения с током крови попадают в почки, накапливаются в моче и, пребывая в мочевом пузыре, оказывают канцерогенное действие на эпителиальные клетки; [2]
• продолжительное удержание мочи — в моче содержатся различные токсичные соединения, которые, воздействуя на уротелий, вызывают его перерождение;
• заболевания мочеполовых органов — хроническая форма цистита, простатит, аденома, злокачественные образования простаты, уролитиаз и другие;
• мочеполовой шистосомоз — заболевание, вызываемое тропическими гельминтами; [3]
• питье и приготовление пищи из хлорированной воды;
• наследственная предрасположенность — подобная зависимость встречается чрезвычайно редко. [4]

В зависимости от морфологических особенностей выделяют следующие гистотипы рака мочевого пузыря: [5]

• уротелиальный (переходноклеточный) — наиболее распространенный тип (85-90% случаев рака мочевика), злокачественный процесс, как правило, затрагивает только эпителиальный слой, метастазы практически всегда отсутствуют, что определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз. В случае инвазивного образования наблюдается прорастание в мышцы и метастазирование. Схема лечения включает оперативное удаление и химиотерапию. Этот тип еще называется переходноклеточный рак; [6]
• аденокарцинома — встречается несколько реже, чем уротелиальный рак (в 2-3%). Развитию способствуют хронические формы воспаления или инфекционные патологии стенки органа. Рекомендовано комплексное лечение, включающее операцию, химио- и лучевую терапию;
• плоскоклеточный — на его долю приходится не более 1% всех случаев этого типа онкозаболеваний, однако в ряде областей Африки и Среднего Востока диагностируется примерно у половины пациентов с этой патологией. Высокоагрессивен, наблюдается стремительное прогрессирование и активное распространение метастазов. Слабо отвечает на химиопрепараты, рекомендовано хирургическое лечение и лучевая терапия;
• саркома (не более 3%);
• папиллома (до 1%).

В зависимости от степени дифференцировки злокачественные новообразования делятся на низко- умеренно- и высокодифференцированные. [7]

Различие стадий развития злокачественного процесса по международной системе TNM основывается на степени инвазии первичной опухоли, поражения лимфатической системы и отдаленного метастазирования. [8]

Выделяют четыре стадии:

• 1 стадия — опухолевый очаг локализован в субэпителиальной соединительной ткани, регионарные лимфоузлы не затронуты, отдаленное метастазирование не обнаружено;
• 2 стадия — при подстадии 2a в патологический процесс вовлечены внутренние мышцы, а при подстадии 2b — наружные мышцы мочевого пузыря, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных внутренних органах не обнаруживаются;
• 3 стадия — наблюдается прорастание первичной опухоли за границы мочевика и поражение близлежащих тканей, регионарные лимфоузлы не затронуты, отдаленного метастазирования нет;
• 4 стадия — опухоль инвазирует в тазовую клетчатку, распространяется на простату, влагалище, матку, тазовую и брюшную стенки, метастазы обнаруживаются в костях, легких, органах брюшины. Выявляется множественное метастазирование регионарных, общих подвздошных лимфоузлов.

Большая часть признаков патологии неспецифична и характерна для ряда других заболеваний мочевыводящих органов.

Основным симптомом, проявляющимся у большинства пациентов, является гематурия — наличие крови в моче. Слабо выраженное нарушение (микрогематурия) проявляется в приобретении мочой розоватого оттенка, возникает периодически и может исчезать на продолжительное время. При макрогематурии моча насыщенного красного цвета, возможно появление в ней кровяных сгустков. Результатом интенсивной, долго продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина в крови и развитие анемии.

Другие симптомы рака мочевого пузыря (болезненность в нижней части живота, паховой и крестцовой области, промежности) появляются постепенно, по мере увеличения новообразования и распространения злокачественного процесса в мышцы стенки мочевика. Также пациенты жалуются на дизурию — частые позывы к мочеиспусканию, ощущения рези и жжения при выведении мочи. Если на ранних стадиях боль ощущается только при переполнении мочевого пузыря, после повреждения стенки и распространения злокачественного процесса на соседние органы, болезненный синдром приобретает постоянный характер. [9]

Имеет значение также локализация опухолевого очага. Если он сдавливает устье мочеточника, нарушается отток мочи из почки, что приводит к развитию приступа почечной колики и гидронефроза. Если патологический процесс затрагивает оба мочеточника, возможно развитие почечной недостаточности.

Если наблюдается инфильтрация опухоли, на стенке органа появляются изъязвления, наблюдается постепенный распад образования. При этом возрастает вероятность инфекционных заболеваний мочевыводящих органов, моча становится зловонной, в ней появляются примеси гноя.

На последних стадиях наблюдаются интенсивные боли в пояснично-крестцовой области, костях, невозможность выведения мочи, отечность нижних конечностей, слабость, утомляемость, патологическое уменьшение массы тела. [10]

При этом виде онкопатологий распространение метастазов, как правило, происходит лимфогенным путем, причем значительно реже метастазы выявляются при поверхностном раке. Так, лимфоузлы вовлекаются в злокачественный процесс у двух третей пациентов с инвазивным раком и не более, чем у 5% с поверхностным. Метастазы выявляются в тазовых (чаще всего) и забрюшинных лимфатических узлах.

При прогрессировании онкозаболевания диагностируются отдаленные метастатические очаги, причем отдаленное метастазирование характерно для половины пациентов с инвазивной формой и практически никогда не встречается при поверхностной. Отдаленные метастазы выявляются в печени (37%), легких (35%), костях (25%) и надпочечниках (около 20%). [11]

Выявление и определение стадии развития злокачественного процесса требует проведения комплекса диагностических процедур.

У отдельных пациентов патологию удается выявить при гинекологическом или ректальном обследовании. Для точной постановки диагноза необходимы: [12]

• осмотр пациента и сбор подробного анамнеза;
• наличие жалоб на гематурию;
• общий и биохимический анализ крови — определение уровня гемоглобина, указывающее на возможное развитие анемии;
• бактериологический анализ мочи — выявление возможных возбудителей инфекционных процессов;
• цистоскопия — визуальное обследование мочевого пузыря, позволяющее обнаружить новообразование, точно установить его локализацию, размеры;
• ТУР-биопсия — получение в ходе трансуретральной резекции (ТУР) образца опухолевой ткани для последующего патогистологического исследования (определение подтипа онкообразования, степени его злокачественности, глубины инвазии). При этом важно, чтобы процедура ТУР была проведена правильно и в полученном материале присутствовал не только эпителиальный, но и мышечный слой. В ином случае точно определить стадию процесса невозможно.

При запущенных стадиях онкозаболевания, для выявления отдаленного метастазирования дополнительно проводятся: [13]

• ультразвуковое исследование органов, расположенных в брюшине и малом тазе;
• КТ и МРТ для оценки состояния лимфоузлов;
• рентгенография органов грудной клетки;
• МРТ головного мозга;
• сцинтиграфия костей.

Лечение рака мочевого пузыря выбирается в зависимости от стадии онкозаболевания, размеров, локализации, степени инвазии и злокачественности новообразования.

Наиболее актуальный вопрос — рак мочевого пузыря: операция. На начальных этапах злокачественного процесса проводится трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, во время которой новообразование удаляется введенным через уретру резектоскопом. При поздней стадии и глубокой инвазии чаще всего осуществляют радикальную цистэктомию — удаление мочевика, близлежащих лимфоузлов, части уретры и репродуктивных органов. [14]

Для предотвращения рецидивов проводится адъювантная химиотерапия рака мочевого пузыря. Химиопрепараты вводятся внутривенно и внутрипузырно. При большой вероятности рецидива рекомендован иммунотерапевтический курс — внутрипузырное введение вакцины БЦЖ. Проведение неоадъювантной химиотерапии увеличивает показатель пятилетней выживаемости и снижает вероятность летального исхода. При противопоказаниях к операции проводится химиолучевая или дистанционная лучевая терапия.

Положительный прогноз возможен в случае неинвазивной формы (примерно 80-85%). При запущенной форме, глубокой инвазии и рецидивах заболевания ситуация усложняется и прогноз неблагоприятен.

1. 1. Martine Ploeg, Katja K. H. Aben, Lambertus A. Kiemeney / The present and future burden of urinary bladder cancer in the world // World Journal of Urology, June 2009, Volume 27, Issue 3, pp 289–293. https://doi.org/10.1007/s00345-009-0383-3
   2. Neal D. Freedman, PhD, MPH; Debra T. Silverman, ScD, ScM; Albert R. Hollenbeck, PhD; et al / Association Between Smoking and Risk of Bladder Cancer Among Men and Women // 2011;306(7):737-745. doi:10.1001/jama.2011.1142
   3. M. H. Mostafa, S. A. Sheweita, P. J. O’Connor / Relationship between Schistosomiasis and Bladder Cancer // DOI: 10.1128/CMR.12.1.97

Hollenbeck

1. Dimitrios Volanis, Tanya Kadiyska, Alex Galanis, Dimitrios Delakas, Stella Logotheti, Vassilis Zoumpourlis / Environmental factors and genetic susceptibility promote urinary bladder cancer // Toxicology Letters, Volume 193, Issue 2, 15 March 2010, pp. 131-137. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2009.12.018
2. https://www.cancer.net/cancer-types/bladder-cancer/introduction
3. Maximilian Burger, James W.F. Catto, Guido Dalbagni, H. Barton Grossman, Harry Herr, Pierre Karakiewicz, Wassim Kassouf, Lambertus A. Kiemeney, Carlo La Vecchia, Shahrokh Sharia, Yair Lotan / Epidemiology and Risk Factors of Urothelial Bladder Cancer // European Urology, Voluve 63, Issue 2, February 2013, pp. 234-241. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.07.033
4. Prof, Dr Donald S Kaufman MD, Prof William U Shipley MD, Adam S Feldman MD / Bladder cancer // The Lancet, Volume 374, Issue 9685, 18–24 July 2009, Pages 239-249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60491-8
5. Ziya Kirkali, Theresa Chan, Murugesan Manoharan, Ferran Algaba, Christer Busch, Liang Cheng, Lambertus Kiemeney, Martin Kriegmair, R. Montironi, William M. Murphy, Isabell A. Sesterhenn, Masaaki Tachibana, Jeff Weider / Bladder cancer: Epidemiology, staging and grading, and diagnosis // Urology, Volume 66, Issue 6, Supplement 1, December 2005, Pages 4-34. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.07.062
6. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html
7. https://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/understanding-bladder-cancer-symptoms
8. https://www.cancer.net/cancer-types/bladder-cancer/diagnosis
9. Shinagare AB, Ramaiya NH, Jagannathan JP, Fennessy FM, Taplin ME, Van den Abbeele AD / Metastatic pattern of bladder cancer: correlation with the characteristics of the primary tumor // AJR Am J Roentgenol. 2011 Jan;196(1):117-22. doi: 10.2214/AJR.10.5036
10. J. Bellmunt, A. Orsola, J. J. Leow, T. Wiegel, M. De Santis, A. Horwich / Bladder cancer: ESMO Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up// Ann Oncol (2014) 25 (suppl 3): iii40-iii48 https://doi.org/10.1093/annonc/mdu223
11. Mika Raitanen / Настанова 00248. Рак сечового міхура // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-24 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3134

Облегчение состояния пациента и улучшение качества последних месяцев его жизни напрямую зависит от квалификации врачей, качества предоставляемых медицинских услуг, доброжелательного отношения.

В Онкоцентре «Добрый прогноз» предлагаются:

• консультации и ведение пациентов высококвалифицированными химиотерапевтами;
• комплексная диагностика за 1 день;
• проведение химиотерапевтических курсов с использованием новейших препаратов (в том числе иммунных и таргетных препаратов);
• оказание качественной паллиативной помощи;
• комфортные условия пребывания в стационаре;
• возможность круглосуточного пребывания в клинике родственников пациента;
• благоприятная психологическая атмосфера;
• доброжелательный медицинский персонал.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.