Рак яичников. О заболевании

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Рак яичника представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальной ткани органа. По частоте встречаемости занимает седьмую позицию среди всех онкозаболеваний, и третью в числе онкологических процессов в женских репродуктивных органах, уступая раку тела и шейки матки. Патология развивается у женщин всех возрастных групп, но в основном у пациенток в менопаузу и незадолго до ее наступления. По уровню смертности рак яичников остается безусловным лидером: процент летального исхода от этого заболевания выше, чем в сумме от онкологии тела и шейки матки.

На сегодняшний день не существует единого мнения по поводу причин злокачественного перерождения эпителия яичников.

Специалисты выделяют три гипотезы:

• продолжительная гиперэстрогения, в результате которой значительно возрастает риск начала онкологического процесса в тканях желез, чувствительных к уровню эстрогенов;
• непрерывающаяся овуляция, которой способствуют раннее начало менструаций, позднее наступление климакса, недостаточно продолжительная лактация. Стабильные овуляции стимулируют изменение эпителиального слоя, повышая риск повреждения ДНК;
• генетическая предрасположенность.

Вероятность развития рака яичников возрастает при таких нарушениях:

• дисфункция яичников;
• гиперплазия эндометрия;
• кисты яичников;
• хроническое протекание аднексита.

Онкопатологии яичников редко развиваются при длительном применении оральных противозачаточных средств, гистерэктомии. [1]

Гистологический тип (гистотип) опухоли — это гистологическая структура опухолевой ткани, учитывающая особенности размера, формы и строения входящих в ее состав клеток.

Рак одного и того же органа может обладать несколькими гистотипами, и именно от них зависят особенности течения заболевания, темпы развития злокачественного процесса, реакция на те или иные виды лечения. Поэтому для выбора адекватной схемы терапии необходимо точно определить гистотип новообразования.

Для определения гистологического типа проводят лабораторное патогистологическое исследование образцов опухолевой ткани, полученных в результате биопсии или в ходе операции.

Выделяют следующие гистотипы рака яичников: [2]

• Аденокарцинома (железистый рак яичников) — наиболее распространенный гистотип, характеризуется развитием канцероматоза в течение непродолжительного времени, ранним распространением метастазов. Опухолевый узел чаще всего располагается на широкой ножке, многокамерный, с очагами некроза внутри. На запущенных стадиях новообразование прорастает сквозь капсулу яичника и проникает в близлежащие ткани и органы. Обычно выявляется при проведении УЗИ. Чувствительна к противоопухолевой терапии. [3]
• Цистаденокарцинома — диагностируется у 15% пациенток с онкопатологиями яичников. Особенности строения напоминают муцинозное доброкачественное новообразование яичников. Протекает спокойно, основной метод лечения — хирургический.
• Аденофиброкарцинома — из всех онкообразований яичников диагностируется реже всего, включает злокачественные эпителиальные клетки, очаги фиброза и некроза. Протекает агрессивно, отличается быстрым развитием канцероматоза. Опухолевый узел мягкой консистенции, многокамерный, в камерах выявляются скопления гелеобразного содержимого. Основные методы лечения — оперативное вмешательство, химио-, лучевая терапия, таргетная терапия. [4]
• Папиллярная карцинома — на долю этого гистотипа приходится примерно 18-20% всех типов онкозаболеваний яичников. Во многих случаях источником развития является папиллярная цистаденома на поздних стадиях. Заболевание протекает агрессивно, отмечается раннее развитие канцероматоза и метастазирование. Более чем у двух третей пациенток поражены оба яичника. Новообразование многокамерное, причем в камерах накапливается жидкость. Наиболее эффективными методами лечения являются химио- и лучевая терапии, тогда как оперативное удаление новообразование показано только на начальных стадиях.
• Муцинозный рак яичника — диагностируется редко, обычно развивается у женщин старше пятидесятилетнего возраста. Новообразование больших размеров, достигающих нескольких десятков сантиметров. По сравнению с аденокарциномой, заболевание протекает менее агрессивно, однако слабее реагирует на противоопухолевую терапию.
• Эндометриоидная карцинома — похожа на карциному эндометрия, при этом у каждой десятой пациентки с этим диагнозом ранее был диагностирован эндометриоз. Чаще округлой формы, на ножке, кистозного строения, полость кист заполнена жидким геморрагическим содержимым. Обычно развивается после 40 лет. Характеризуется медленным ростом, спокойным течением, низкой агрессивностью. Главный метод лечения — хирургический, прогноз достаточно благоприятен. Поскольку новообразование отличается высокой степенью дифференцировки, наблюдается слабая чувствительность к химиотерапии и облучению.
• Светлоклеточная карцинома (мезонефроидный рак яичников) — встречается реже других типов, составляя не более 4-5% от общего числа случаев онкопатологий яичников. В опухолевых образцах выявляются светлоокрашенные клетки, гвоздевидной формы, богатые гликогеном. Как правило, диагностируется у пациенток старше 50-55 лет, при этом, обычно, поражен один яичник.
• Метастатические опухоли — развитие в яичниках метастатических очагов при проникновении злокачественных клеток из других органов, чаще всего расположенных в малом тазу. У большинства пациенток первичное новообразование локализовано в теле матки, молочных железах или кишечнике.
• Смешанные опухоли — включают элементы нескольких гистологических типов, терапия подбирается с учетом чувствительности к преобладающему гистотипу. [5]

Особенности развития определяют разделение заболевания на такие типы:

• первичный — у большего числа пациенток поражены оба яичника, образования уплотненной консистенции, узловатые, небольшого размера, чаще обнаруживаются у женщин младше тридцатилетнего возраста;
• вторичный — образуется в результате малигнизации папиллярных кистом, имеющих доброкачественную природу. Эти новообразования бывают разного размера, заполнены водянистым (серозные) или слизистым (псевдомуцинозные) содержимым. На этот тип приходится примерно 80% диагностированных случаев заболевания;
• метастатический — возникает при распространении метастазов при раке груди, матки, органов желудочно-кишечного тракта. Обнаруживается в обоих яичниках, высокоагрессивен, отличается стремительным ростом.

Выделяют четыре стадии развития патологии: [6]

• Рак яичника 1 стадия — в патологический процесс вовлечены только яичники:
  — 1А — злокачественный процесс затрагивает только один яичник, не наблюдается повреждения капсулы, новообразование не разрастается на поверхности железы. При исследовании асцитической жидкости и смывов из брюшной полости не выявляются клетки со злокачественными изменениями.
  — 1В — страдают оба яичника, не наблюдается повреждения капсул, не обнаруживаются разрастания новообразования на поверхности, в асцитической жидкости и смывах не выявляются опухолевые клетки.
  — 1С — злокачественный процесс одно- или двусторонний, может определяться повреждение капсулы, разрастание образования на поверхности желез, выявление измененных клеток в асцитической жидкости и смывных водах.
• Рак яичников 2 стадия — затронут один или оба яичника, образование повреждает органы малого таза:
  — 2А — опухолевое образование распространяется за пределы желез, метастазы определяются в матке и трубах.
  — 2В — в онкопроцесс вовлекаются соседние органы малого таза.
  — 2С — новообразования определяются в тазовых структурах, клетки с признаками злокачественности выявляются в асцитической жидкости и смывах.
• Рак яичников 3 стадия — одно- или двустороннее поражение, обнаруживаются метастазы внутри брюшины и в отдаленных лимфатических узлах:
  — 3А — внутрибрюшинные метастазы определяются с помощью гистологического анализа.
  — 3В — внутрибрюшинные метастазы диаметром до двух сантиметров определяются макроскопически.
  — 3С — в брюшной полости и отдаленных лимфатических узлах макроскопически определяются метастазы диаметром больше двух сантиметров.
• Рак яичников 4 стадия — метастазы присутствуют в отдаленных внутренних органах.

На начальном этапе болезни признаки рака яичников не проявляются или сходны с симптомами доброкачественных новообразований. При достижении опухолью значительного размера женщина испытывает боли, чередующиеся запоры и диарею, метеоризм, тошноту, затруднения при мочеиспускании, ощущения дискомфорта внизу живота. У пациентки ухудшается аппетит, теряется вес, появляется слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура. [1]

При повреждении капсулы или перекруте ножки новообразования появляются симптомы «острого живота» — интенсивные боли, тошнота с приступами рвоты, тахикардия. В случаях поражения брюшной полости отмечается асцит при раке яичников. Сдавливание тазовых вен приводит к тромбозу и отекам нижних конечностей. Для прогрессирующего заболевания характерны появление диспептических явлений, болей в поясничном отделе, увеличение живота, развитие анемии. На поздних стадиях метастазами поражаются легкие, печень, кости.

При раке яичников метастатические очаги выявляются у двух третей пациенток. Распространение метастазов в 75-80% случаев происходит лимфогенным способом (проникновение злокачественных клеток в лимфатические сосуды и распространение по ним), у остальных больных наблюдается гематогенное (по кровеносным сосудам) метастазирование. [7]

В первую очередь метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. По лимфатической системе раковые клетки разносятся в тазовые и парааортальные лимфоузлы, реже диагностируются в паховых и надключичных. Метастатические очаги развиваются в петлях кишечника, сальнике, брюшине. Из отдаленных органов метастазы поражают печень, кости, селезенку, головной мозг. На поздних стадиях вторичные опухолевые очаги развиваются в мочевом пузыре, ректовагинальной перегородке.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациентки. [8]

Сложности в диагностировании патологии объясняются тем, что нет характерных клинических симптомов, по которым различаются злокачественные и доброкачественные новообразования. При осмотре гинеколога онкология яичников подозревается при обнаружении:

• плотного бугристого образования;
• двустороннего поражения яичников;
• быстрого увеличения в размерах;
• асцита.

При возникновении подозрений пациентке проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости с контрастом. При подтверждении предварительного диагноза образец ткани яичников для гистологического анализа получается в ходе диагностической лапароскопии. Также проводится исследование проб асцитной жидкости или смывов из брюшной полости. [9]

При развитии онкопроцесса в сыворотке крови обнаруживаются онкомаркеры яичников. Для диагностирования выявляются онкомаркер СА-125, СА-19.9 и ряд других. [4]

Для определения отдаленных метастазов проводится рентгенографическое исследование легких и желудка, маммография, УЗИ щитовидки органов брюшной полости, ректороманоскопия.

Терапия включает хирургическое лечение, химио- и радиотерапию.

На начальной стадии рекомендуется удаление матки, аднексэктомия и резекция большого сальника. Показана двусторонняя аднексэктомия, поскольку злокачественный процесс быстро захватывает оба яичника.

Для уменьшения значительного размера и распространенности патологии назначается неоадъювантный химиотерапевтический курс. После операции химиотерапия направлена на уничтожение оставшихся опухолевых клеток и препятствия рецидиву. При лечении запущенных форм или неоперабельности опухоли химиотерапия выступает самостоятельным методом.

Самостоятельная лучевая терапия проявляет слабую эффективность в отношении опухолей яичников, поэтому облучение применяется в комплексе с химиотерапией.

После проведения комплексной терапии пациентки должны придерживаться следующей схемы наблюдения у онколога-гинеколога:

• проведение гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза и брюшной полости раз в три месяца на протяжении первых двух лет, раз в четыре месяца в течение третьего года и раз в полгода в дальнейшем;
• сдача анализа крови для определения онкомаркеров;
• в случае возрастания содержания СА-125, возникновении болезненных симптомов или подозрительных признаков при осмотре или ультразвуковом исследовании показана КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография и КТ грудной клетки.

Успешность терапии прежде всего зависит от своевременной диагностики. Во многих случаях онкопатология этого вида определяется не раньше третьей стадии, когда новообразование достигает большого размера, развивается метастазирование и распространение злокачественного процесса. При проведении адекватного лечения на начальной стадии, когда поражен только один яичник пятилетняя выживаемость составляет около 90%, а на второй стадии — 70-80%. Этот показатель в случае третьей стадии — 10-12% и четвертой стадии — не более 5%. Кроме стадии заболевания, большое значение имеет гистотип опухоли.

Летальный исход наступает в результате метастазов в легкие, головной мозг и печень, асцита, кишечной непроходимости, кахексии.

Профилактика этого вида онкозаболевания в первую очередь заключается в предотвращении риска возникновения злокачественного процесса.

В целях профилактики рекомендуется:

• регулярное (не реже 1 раза в год) посещение гинеколога;
• применение гормональных контрацептивных средств на протяжении минимум пяти лет до тридцатилетнего возраста;
• избегать лишнего веса;
• с аккуратностью принимать лекарственные препараты, направленные на ускорение созревания яйцеклеток;
• правильно питаться (рацион должен содержать минимум жиров, достаточное количество омега-3 жирных кислот, следует ежедневно употреблять свежие овощи и фрукты, цельнозерновой хлеб, нежирные молочные продукты).

1. Pentti K. Heinonen / Настанова 01088. Злоякісні новоутворення в гінекології // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2018-09-07 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3804
2. Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Тюляндина А.С., Урманчеева А.Ф., Хохлова С.В. / Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // DOI:10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–145–155
3. J.A. Ledermann, F.A. Raja, C. Fotopoulou, A. Gonzalez-Martin, N. Colombo, C. Sessa / Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32 https://doi.org/10.1093/annonc/mdt333
4. N. Colombo, C. Sessa, A du Bois, J Ledermann, W G McCluggage, I McNeish, P. Morice, S Pignata, I Ray-Coquard, I Vergote / ESMO–ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease // Annals of Oncology.- Volume 30, Issue 5.- May 2019.- pp. 672-705 https://doi.org/10.1093/annonc/mdz062
5. I. Ray-Couquard, P. Morice, J. Prat, D. Lorusso, A. Oaknin, P. Pautier & N. Colombo / Non-Epithelial Ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv1-iv18 https://doi.org/10.1093/annonc/mdy001
6. https://www.healthline.com/health/cancer/ovarian-cancer-early-signs#stages
7. Ernst Lengyel / Ovarian Cancer Development and Metastasis // The American Journal of Pathology.- Volume 177, Issue 3.- September 2010.- pp. 1053-1064. doi: 10.2353/ajpath.2010.100105.
8. Rita Janes / Настанова 00339. Паліативна терапія // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-06-14 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3218
9. Prof Gordon C Jayson PhD, Elise C Kohn MD, Prof Henry C Kitchener MD, Prof Jonathan A Ledermann MD / Ovarian cancer // The Lancet.- Volume 384, Issue 9951.- 11-17 October 2014.- pp. 1376-1388. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62146-7