Рак почки. Лечение

Диагностика и лечение рака почки 1,2,3,4 стадии (степени) в Украине в Киеве в онкологическом центре «Добрый прогноз»

Как и в случае других типов онкозаболеваний, основой лечения рака почки выступают три «кита» онкологии — хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия.

Хирургический метод является основным и наиболее эффективным в случае злокачественного образования почек. Оперативное вмешательство показано практически на любом этапе заболевания, с его помощью проводится даже лечение рака почки 4 стадия, при выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных внутренних органах. В зависимости от размеров новообразования, степени инвазии, общего состояния пациента выполняют следующие операции:

• Резекция почки (частичное удаление) — проводится при локализованном процессе, когда размеры образования не превышают 4 сантиметров. [1] Также резекция показана при серьезных нарушениях функций второй почки, двустороннем злокачественном процессе, наличии у больного только одной почки. Эта операция является органосохраняющей, во время ее проведения осуществляют гистологический анализ близлежащих к месту резекции тканей с целью определения глубины инвазии опухоли. Удаление опухоли почки с помощью резекции органа сопровождается высокой вероятностью возникновения рецидивов.
• Простая нефрэктомия — удаление пораженной почки в сочетании с околопочечной клетчаткой, показана на ранних стадиях заболевания.
• Радикальная нефрэктомия — хирургическое удаление почки, окружающей ее клетчатки, фасции, при необходимости — надпочечника и соседних лимфоузлов. Надпочечник удаляется в случае выявления в нем патологии или локализации новообразования в верхней части почки. Если по результатам КТ и ультразвукового исследования не обнаружены метастазы в лимфоузлах, лимфаденэктомия не обязательна. После радикальной нефрэктомии в случае наличия у пациента одной почки, необходим гемодиализ и трансплантация почки.
• Расширенная нефрэктомия — кроме самой почки удаляются затронутые злокачественным процессом ткани других органов. В случае прорастания образования в просвет венозных сосудов, проводится тромбэктомия, при поражении стенки сосуда — резекция участка вены. При распространенном онкопроцессе показана также лимфаденэктомия, хирургическое удаление метастазов, обнаруженных в других внутренних органах.

Когда рак почки не распространяется за пределы органа, рекомендуется проведение лапароскопической нефрэктомии, [2] [3] при поражении соседних тканей показана открытая операция.

Лапароскопические операции обладают рядом преимуществ:

• низкая травматичность;
• минимальная кровопотеря;
• безопасность проведения;
• благодаря тому, что увеличенное изображение операционного поля можно видеть на экране, операция отличается высокой точностью;
• незначительные болевые ощущения в послеоперационный период;
• сокращенный реабилитационный период;
• быстрое (через 5 дней) выписывание из стационара;
• отсутствие на коже косметических дефектов.

Для повышения эффективности хирургического метода или в случае неоперабельности пациента применяются химио- и лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия.

На первых стадиях после проведения хирургического удаления новообразования лечение рака почки не проводится с использованием адъювантной химиотерапии.

В случае метастатического процесса и рецидива заболевания введение химиопрепаратов 5-фторурацил и винбластин оказывает незначительный эффект за счет формирования перекрестной резистентности. При этом традиционная химиотерапия обычно сочетается с иммунотерапией. [4]

В случае почечноклеточного рака из собирательных трубочек возможно проведение курса цисплатина (карбоплатина) в комбинации с гемцитабином. При почечноклеточном раке саркоматоидного подтипа умеренную активность демонстрирует применение доксорубицина и гемцитабина в отдельности или в комбинации. [5]

При распространенном злокачественном процессе или в случае рецидивов заболевания с целью активизации противоопухолевой иммунной защиты проводятся курсы иммунотерапии. Из иммунопрепаратов рекомендуется использование α-интерферона и интерлейкина-2 (пролейкин, алдеслейкин) в качестве монотерапии или в комбинации. Таким образом у четверти пациентов удается достигнуть уменьшения размеров образования, а приблизительно в 5% случаев — ремиссии на протяжении продолжительного времени.

Эффективность иммунотерапии достаточно высока в случае смешанного и светлоклеточного рака и незначительна при саркоматоидном подтипе опухоли. Применение иммунопрепаратов не приносит положительного результата в случае метастазирования в головной мозг.

Лучевая терапия проводится только в случае метастазирования в кости, с паллиативной целью для ослабления болей. [6]

В последние годы лечение опухоли почки в случае выявления отдаленных метастазов проводится с применением таргетных препаратов. [7] [8] Причем у ряда пациентов с целью повышения показателя выживаемости до начала курса таргетной терапии проводится нефрэктомия.

Рекомендовано использование таких таргетных препаратов, как бевацизумаб в комплексе с α-интерфероном, пазопаниб, сунитиниб. В случае пациентов пожилого возраста, с повышенным артериальным давлением или ишемической болезнью сердца в анамнезе применяется сорафениб. При неблагоприятном прогнозе предпочтение отдается использованию темсиролимусу.

Если после проведения курса ингибиторов тирозинкиназ (сорафениб, сунитиниб, пазопаниб) наблюдается прогрессирование патологического процесса, назначаются такие препараты:

• акситиниб;
• ниволумаб;
• ленватиниб в сочетании с эверолимусом.

В случае прогрессирования заболевания при проведении пациенту терапии α-интерфероном или его комбинацией с бевацизумабом, назначаются ингибиторы тирозинкиназы (сорафениб, пазопаниб, акситиниб, сунитиниб).

Оценка эффективности лечения проводится каждые два-три месяца или ранее (при появлении признаков прогрессирования патологии). [9]

При применении препаратов из группы ингибиторов фактора роста сосудистого эндотелия чаще всего у пациентов наблюдаются:

• повышение кровяного давления;
• астения;
• диарея;
• нейтропения (уменьшение количества нейтрофилов в крови);
• гипотиреоз.

Использование бевацизумаба вызывает слабость, возрастание риска кровотечения, протеинурию. При проведении иммунотерапии препаратами-ингибиторами PD-1 (ниволумаб) отмечается развитие аутоиммунных нарушений — гепатита, пульмонита, нефрита, гипотиреоза.

Перед применением ингибиторов тирозинкиназы проводится мониторинг общего состояния пациента: оценка показателей крови, уровня артериального давления, содержания гормонов щитовидной железы. При повышении давления и развитии гипотиреоза назначаются медикаментозные средства для коррекции этих состояний, не влияющие на эффективность противоопухолевой терапии. [10]

1. Hung-Jui Tan, MD; Edward C. Norton, PhD; Zaojun Ye, MS; et al / Long-term Survival Following Partial vs Radical Nephrectomy Among Older Patients With Early-Stage Kidney Cancer // JAMA. 2012;307(15):1629-1635. doi:10.1001/jama.2012.475
2. Hosam S. Al-Qudah, MD, Alejandro R. Rodriguez, MD, Wade J. Sexton, MD / Laparoscopic Management of Kidney Cancer: Updated Review // Sage Journals, Volume 14, Issue 3, July 2007, pp. 218-230. https://doi.org/10.1177/107327480701400304
3. Saadettin Yilmaz Eskicorapci, Dogu Teber, Michael Schulze, Mutlu Ates, Christian Stock, and Jens J. Rassweiler / Laparoscopic Radical Nephrectomy: The New Gold Standard Surgical Treatment for Localized Renal Cell Carcinoma // TheScienticWorldJOURNAL, Volume 7, Pages 825-836. http://dx.doi.org/10.1100/tsw.2007.153
4. https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer/treating/chemotherapy.html
5. Kevin A. David, Matthew I. Milowsky, David M. Nanus / Chemotherapy for Non–Clear-Cell Renal Cell Carcinoma // Clinical Genitourinary Cancer, Volume 4, Issue 4, March 2006, Pages 263-268. https://doi.org/10.3816/CGC.2006.n.005
6. Rita Janes / Настанова 00339. Паліативна терапія // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-06-14 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3218
7. Brian Shuch, Stephen B. Riggs, Jeff C. LaRochelle, Fairooz F. Kabbinavar, Raffi Avakian, Allan J. Pantuck, Jean‐Jacques Patard, Arie S. Belldegrun / Neoadjuvant targeted therapy and advanced kidney cancer: observations and implications for a new treatment paradigm // BJUI, Volume 102, Issue 6, September 2008, pp. 692-696. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07660.x
8. Sonia Vallet, Sascha Pahernik, Thomas Höfner, Georgi Tosev, Boris Hadaschik, Stefan Duensing, Oliver Sedlaczek, Markus Hohenfellner, Dirk Jäger, Carsten Grüllich, Renal Cancer Center at the National Center for Tumor Diseases (NCT) Heidelberg, Germany / Efficacy of Targeted Treatment Beyond Third-Line Therapy in Metastatic Kidney Cancer: Retrospective Analysis From a LargeVolume Cancer Center // Clinical Genitourinary Cancer, Volume 13, Issue 3, June 2015, Pages e145-e152. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2014.12.012
9. R. Dhanda, K. Gondek, J. Song, D. Cella, R. M. Bukowski, B. Escudier / A comparison of quality of life and symptoms in kidney cancer patients receiving versus placebo // Journal of Clinical Oncology 24, no. 18_suppl (June 20, 2006) 4534-4538. DOI: 10.1200/jco.2006.24.18_suppl.4534
10. Jennifer Couzin-Frankel / Cancer Immunotherapy // Science, Volume 342, Issue 6165, 20 December 2013, pp. 1432-1433. DOI: 10.1126/science.342.6165.1432
11. Tanya B. Dorff, MD and Amir Goldkorn, MD / Targeted therapy in renal cancer // Ther Adv Med Oncol. 2009 Nov; 1(3): 183–205. 10.1177/1758834009349119

Онкоцентр «Добрый прогноз» специализируется на комплексном лечении данного вида онкопатологии. Нашей основной целью является максимально быстрое обследование пациентов и принятие решения о стратегии лечения на врачебном консилиуме в составе онкохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

В Онкоцентре «Добрый прогноз» пациенту предлагается:

• консультации и лечение квалифицированными специалистами;
• проведение комплексной диагностики за 1 день;
• применение новейших лечебных методик и препаратов;
• проведение курсов химиотерапии в комфортных условиях (в кресле или в палате);
• возможность пребывания в клинике родственников пациентов;
• квалифицированный, опытный медицинский персонал;
• положительная психологическая атмосфера;
• оплата лечения по системе «все включено»: стоимость пребывания в клинике, операции, наркоза, медикаментозного лечения, питания, круглосуточного контроля, консультаций в послеоперационный период;
• предоставление бесплатных консультаций лечащего врача в течение 1 месяца после операции.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.