Лечение рака предстательной железы с метастазами

В большинстве случаев метастазы при раке простаты формируются на поздних стадиях заболевания, при распространении злокачественного процесса за пределы железы. Прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, семенные пузырьки, затем — сфинктер мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря, прямая кишка, тазовые и бедренные кости, позвонки поясничного отдела.

Пациенты с выявленными метастазами условно разделяются на две группы:

• незначительно распространенный злокачественный процесс, менее четырех метастазов в костях;
• значительная распространенность опухоли, более четырех метастазов в костях, выявление минимум одного метастаза вне тазовых костей и позвонков.

Для пациентов этой группы рекомендовано проведение андрогенной блокады (хирургической или медикаментозной кастрации). Суть этого метода заключается в том, что рак простаты является гормонально зависимым: его рост и распространение зависят от уровня в организме мужского гормона тестостерона.

Более 90% тестостерона вырабатываются в яичках, поэтому для прекращения его синтеза применяется двусторонняя орхиэктомия или двусторонняя энуклеация (удаление паренхиматозной ткани, ответственной за синтез тестостерона) яичек. Медикаментозная кастрация проводится путем введения аналогов ГРГ (гонадотропин-рилизинг гормона), таких как гозерелин, бусерелин, лейпрорелин и трипторелин. Для предупреждения обострения злокачественного процесса одновременно с аналогами ГРГ в течение 2-4 недель проводят курс антиандрогенов (дегареликс). Антиандрогены также могут применяться самостоятельно или в комплексе с хирургической кастрацией.

Если при проведении андрогенной блокады наблюдаются признаки прогрессирования рака предстательной железы, темп роста новообразования может быть замедлен с помощью увеличения дозировки или добавления новых антиандрогенов, назначения эстрогенов. У многих пациентов использование эстрогенов вызывает появление серьезных побочных эффектов, поэтому сегодня этот терапевтический метод не рекомендуется.

Лечение рака простаты в случае выявления отдаленных метастазов проводится с помощью следующих методов:

• комбинированная химиогормонотерапия (в случае отсутствия у пациента противопоказаний к подобному лечению) — до шести курсов доцетаксела в сочетании с андрогенной блокадой;
• комбинированная гормонотерапия — сочетание андрогенной блокады (медикаментозной кастрации) с препаратом абиратерон (возможно добавление преднизолона).

После проведения такого лечения заметно увеличивается продолжительность ремиссии и время выживаемости.

Рак простаты метастазы в костях сопровождается выраженным болевым синдромом, не ослабевающим при применении анальгетиков. В таких случаях назначаются бифосфонаты (золедроновая кислота) или деносумаб (препарат из группы моноклональных антител). С паллиативной целью проводится дистанционная лучевая терапия злокачественных очагов в скелете.

Со временем рак предстательной железы 4 стадия обязательно становится устойчивым к понижению уровня тестостерона в результате кастрации. Об этом говорит повышение содержания ПСА (простатспецифического антигена), прогрессирование процесса, проявляющееся в увеличении размеров существующих очагов метастазов и появлении новых.

Если ранее пациенту не назначался курс комбинированной гормонотерапии (андрогенная блокада в комбинации с абиратероном) или химиогормонотерапии (андрогенная блокада в комплексе с доцетакселом), к проводимой андрогенной блокаде добавляются доцетаксел или абиратерон (энзалутамид). Гормональные препараты назначаются только в случае одиночных метастазов и чувствительностью к гормонотерапии. Доцетаксел применяется независимо от гормональной чувствительности, при отсутствии у пациента противопоказаний к химиотерапии.

Если прогрессирование заболевания наблюдается после применения доцетаксела, назначается кабазитаксел в сочетании с преднизолоном. Применение кабазитаксела не снижает эффективность лечения, при этом заметно улучшая его переносимость.

Если рак простаты 4 стадия прогрессирует при условии проведении андрогенной блокады в комплексе с доцетакселом, пациенту назначается кабазитаксел, абиратерон или энзалутамид.