Рак прямої кишки

Частковий випадок колоректального раку, при якому злоякісний процес локалізується в межах трьох відділів прямої кишки: ректосигмоїдний (місце переходу сигмовидної кишки у пряму), ампулярний (центральна частина прямої кишки) та анальний канал (закінчується сфінктером). До 80% випадків колоректального раку діагностується у ампулярному відділі.

Основний клітинний тип раку прямої кишки – аденокарцинома, злоякісне переродження клітин шару залізистого епітелію внутрішньої поверхні кишки. Однак рідко зустрічається рак анального каналу частіше представлений іншими типами клітин, характерними для пухлин шкірних покривів – плоскоклітинний рак і меланома. Набагато рідше зустрічаються інші клітинні типи раку прямої кишки: тубулярний, перстневидноклеточный, слизовий (муцинозний).

Лікування раку прямої кишки ускладнюється безсимптомним перебігом ранніх стадій незалежно від клітинного типу пухлини. Але, незважаючи на унікальну можливість виявити рак прямої кишки під час регулярних профілактичних обстежень (скринінг раку кишечника), що включають відеоколоноскопію, часто пацієнти звертаються вже на запущених стадіях, коли лікування ускладнюється значним поширенням пухлини в організмі.

Враховуючи низьку статистику раннього виявлення, найчастіше в лікуванні раку прямої кишки застосовується комбінація трьох основних методів: хірургія,  променеве лікування та лікарське лікування (хіміотерапія, таргетна терапія).

Індивідуальна програма лікування раку прямої кишки залежить як від особливостей пухлини, і від стадії захворювання. Низькодиференційовані пухлини, клітини яких значно відрізняються від клітин вихідної частини кишечника, характеризуються стрімким зростанням та активним метастазуванням. Високодиференційовані пухлини добре піддаються терапії.

Але в обох випадках важливо якнайшвидше розпочати лікування. Ідеальним варіантом є недопущення раку прямої кишки шляхом своєчасного виявлення та видалення передраків (поліпів кишечнику).

Схематичне зображення ураження при різних стадіях раку прямої кишки

У міру розвитку пухлини схема лікування на різних стадіях раку прямої кишки виглядатиме так:

• 0 стадія: преінвазивний рак, пухлинні клітини знаходяться в межах епітеліального шару – показано хірургічне видалення пошкодженої частини кишки, хіміотерапія та променеве лікування не показані;
• 1 стадія: рухома пухлина (не більше 2 сантиметрів), поширення в підслизовий або м’язовий шар, без наскрізного пошкодження кишкової стінки, без метастазів – хірургічне видалення, без хіміотерапії та опромінення;
• 2 стадія: пухлина проростає крізь кишку, з поширенням у сусідні органи або без нього, але метастази не виявлені – хірургічне видалення пухлини з подальшою хіміотерапією, опромінення найбільш ймовірних шляхів регіонарного метастазування;
• 3 стадія: наявність метастазів у регіонарні лімфовузли, незалежно від розміру та поширення первинної пухлини, але без віддалених метастазів в інші частини організму – хірургія у поєднанні з післяопераційною (ад’ювантною) хіміотерапією;
• 4 стадія: виявляються метастази у віддалені органи, незалежно від розміру первинної пухлини – різні комбінації методів, що включають, залежно від рішення клінічного онколога, хіміопроменеву терапію, хірургію, опромінення, таргетне лікування.

Індивідуальна тактика лікування залежить від багатьох факторів, тому вирішальне значення для успіху терапії набуває кваліфікація клінічного онколога та оснащеність клініки всіма передбаченими міжнародними протоколами методами діагностики.

Стандартним хірургічним втручанням при такому діагнозі є тотальна мезорезектумектомія – видалення фрагмента прямої кишки у поєднанні з жировою клітковиною і розташованими в ній лімфовузлами з найбільшою ймовірністю метастазування в них. При значному розмірі новоутворення показано екстирпацію (повне видалення) прямої кишки.

У разі неможливості накладання анастомозу (з’єднання між собою ділянок здорового кишечника, що межують з віддаленим сегментом) виконується колостомія – процедура, при якій нижній кінець кишки ушивається, а верхній виводиться через отвір у передній черевній стінці (стому) назовні. Стома виконує роль штучного заднього проходу і служить для виведення з кишківника калових мас і газів у калоприймач.

Сучасна хірургія забезпечує більш щадне лікування, при якому виведення постійної утоми виконується тільки при великому розмірі пухлини та розташуванні її поблизу анального отвору з проростанням у м’язи та нерви сфінктера. Найчастіше накладення анастомозу можливе, і стома виводиться тимчасово, до загоєння місця з’єднання ділянок кишки. У такому разі через 7-8 тижнів проводиться повторна операція, у ході якої стома закривається та відновлюється нормальна будова кишечника. Такий підхід дозволяє мінімізувати ризик пошкодження анастомозу під час проходження щільних калових мас.

З розвитком методів “щадної” хірургії операції при раку прямої кишки все частіше проводяться лапароскопічним способом, що має ряд переваг:

• мінімальна травматизація та значне зменшення ймовірності ускладнень;
• короткий реабілітаційний та відновлювальний період;
• низький ризик розвитку післяопераційних гриж;
• слабкий больовий синдром, що не вимагає застосування опіоїдних знеболюючих;
• короткі терміни госпіталізації.

На ранніх стадіях (0-1) за умови низької ймовірності метастазування та рецидиву показано ще більш технологічне втручання – органозберігаюча трансанальна ендоскопічна резекція.

Приватним випадком хірургічного лікування раку прямої кишки є ендоскопічне стентування просвіту кишки сітчастими трубчастими елементами (стентами). Таке рішення відновлює прохідність кишківника на термінальних стадіях, коли хірургічне лікування не показано, але необхідно зберегти якість життя пацієнта.

Лікування раку прямої кишки без операції показано, якщо неоперабельна форма онкопатології супроводжується супутніми соматичними розладами та незадовільним станом пацієнта. У такому випадку проводиться паліативна медикаментозна терапія.

На ранніх стадіях раку прямої кишки хіміотерапія не показано. Передопераційна (неоад’ювантна) хіміотерапія проводиться на більш пізніх стадіях з метою зменшення розмірів новоутворення, зниження активності пухлинних клітин та полегшення процесу видалення. Також неоад’ювантна хіміопроменева терапія (одночасне введення хіміопрепаратів та опромінення заданої зони) застосовується для переведення в операбельний вид пухлин значного обсягу за відсутності системного ураження.

Ад’ювантна (післяопераційна) хіміотерапія проводиться:

• при виявленні метастазів у краях віддалених тканин (обов’язково має виконуватися їхня морфологічна діагностика після операції);
• за наявності віддалених метастазів, у тому числі з метою переведення їх у резектабельний (доступний для видалення) стан;
• за високої ймовірності метастазування;
• при неможливості повної резекції уражених пухлиною тканин;
• при великій поразці лімфовузлів.

Для досягнення операбельності метастазів до хіміопрепаратів рекомендується додавати препарати таргетної терапії (частіше анти-EGFR та моноклональні антитіла), що впливають на специфічні мутації генів у пухлинних клітинах (за їх наявності).

При прогресії колоректального раку на пізніх стадіях показано паліативну хіміотерапію, що забезпечує продовження життя пацієнта, ослаблення хворобливих симптомів.

Як радикальний метод лікування опромінення пухлин прямої кишки не застосовується – у лікуванні порожнистих органів ні радіохірургія, ні високоточна променева терапія не можуть замінити хірургію. Найбільш затребувані можливості променевої терапії в неоад’ювантній хіміопроменевій терапії – одночасне введення хіміопрепаратів під час курсу опромінення дозволяють знизити активність пухлини та зменшити обсяг новоутворення, що полегшує подальше хірургічне втручання. Також опромінення застосовується для на шляху найбільш ймовірного метастазування, найчастіше – лімфатичних вузлів. На пізніших стадіях променева терапія показана для опромінення уражених ділянок, які неможливо повністю видалити під час операції. Крім того, широку практику отримало променеве лікування метастазів раку прямої кишки методами радіохірургії (головний мозок, легені). Високі разові дози іонізуючого випромінювання зупиняють біологічні в метастазах, не вимагаючи ні наркозу, ні хірургії.

Як паліативне лікування променеві методи застосовуються для полегшення больового синдрому, особливо при метастазах у кістці.

Дати точну відповідь на запитання, “Чому розвивається рак прямої кишки?” сучасна медицина поки що не може. Але регулярно проведені дослідження показують, що найчастіше причиною стає неправильний раціон харчування, що великою мірою складається з м’ясних жирних продуктів при малому споживанні багатою клітковиною рослинної їжі. Це пояснюється тим, що в процесі перетравлення м’яса виділяються канцерогенні сполуки, що провокують малігнізацію (озлокачествление) клітин епітелію слизової оболонки кишечника. Також канцерогенний вплив мають інші продукти (наприклад, алкоголь) і токсичні речовини, які потрапляють в організм іншими шляхами (наприклад, азбест, аміди, продукти тютюнового диму).

Вплив канцерогенів посилює тривалий контакт внутрішньої поверхні кишки з каловими масами, якому сприяє зниження активності перистальтики та, особливо, запори. Виною цьому, як вікове зниження тонусу м’язів, і “прикмети” сучасності, такі, як низька фізична активність, надмірна вага, переїдання, недолік у раціоні свіжих овочів і фруктів, інших волокнистих продуктів.

Також ймовірність захворіти на рак прямої кишки підвищують регулярні травми та захворювання, пов’язані з цілісністю та станом внутрішнього шару кишечника, наприклад геморой, поліпи, нориці, тріщини.

Важливим для ранньої діагностики та своєчасного початку лікування раку прямої кишки та інших видів колоректального раку є спадковий фактор. Більш ранній початок регулярної відеоколоноскопії показано тим, у чиїй сімейній історії є такі вроджені захворювання та хронічні форми запалення товстого кишечника:

• синдром Гарднера;
• сімейний дифузний поліпоз;
• ферментативна недостатність;
• неспецифічний виразковий коліт;
• хвороба Крона.

Проблема своєчасної діагностики полягає в тому, що симптоми раку прямої кишки на ранніх стадіях відсутні або дуже слабкі.

Прогресування патології, що свідчить про значну пухлинну поразку, проявляється в наступних ознаках:

• ректальна кровотеча (виділення з прямої кишки крові);
• наявність у калових масах домішок гною, слизу, коричневих чи кров’янистих виділень;
• придбання стільцем плоскої, «олівцевої» форми;
• больові відчуття в крижовій, проміжній, поперековій областях, прямій кишці;
• метеоризм;
• кишкові розлади (діарея, тривалі запори);
• біль при дефекації, часте виникнення помилкових позивів;
• відчуття стороннього тіла у прямій кишці, зміна форми стільця;
• субфебрильна температура;
• погіршення апетиту, втрата ваги;
• підвищена стомлюваність, слабкість.

Будь-яка з цих ознак, навіть слабко виражена, є приводом для термінового проходження кваліфікованої діагностики.

Перше з двох завдань діагностики – раннє виявлення раку прямої кишки або передракових станів для своєчасного початку лікування. Основними інструментами профілактичного обстеження, яке показано у віці понад 40 років, є ендоскопічне обстеження внутрішньої поверхні кишечника (у тому числі прямої кишки) – відеоколоноскопія та аналіз калу на приховану кров. Слід зазначити, що популярні дослідження крові на рівень онкомаркерів не є специфічним при раку прямої кишки – динаміка показників онкомаркера СА-19-9 та ракового ембріонального антигену (РЕА) є додатковою інформацією при контролі перебігу лікування.

Друге завдання діагностики – всебічне вивчення можливої ​​наявності пухлини, її поширеності та клітинного типу. На підставі цих даних клінічний онколог визначає та коригує індивідуальну програму лікування.

У діагностиці раку прямої кишки застосовуються такі методи:

• відеоколоноскопія (для візуального контролю наявності підозрілої ділянки та отримання зразка її тканин – біопсії);
• морфологічна діагностика отриманого при біопсії зразка для визначення клітинного типу, молекулярно-генетичне тестування, імуногістохімія для виявлення наявності генних мутацій та призначення таргетних препаратів;
• “віртуальна колоноскопія” (візуалізація кишечника та можливих новоутворень на базі комп’ютерної томографії (КТ);
• МРТ органів черевної порожнини.

При підозрі на наявність віддалених метастазів виконується діагностика можливих органів-мішеней:

• печінки (МРТ та КТ черевної порожнини);
• легких (КТ легень);
• кісток (остеосцинтиграфія);
• головного мозку (МРТ головного мозку).

При підозрі на множинне метастазування показано комплексну позитронно-емісійну томографію (ПЕТ/КТ).

Враховуючи значну кількість особливостей діагностики раку кишечника, спеціалізований онкологічний центр є найкращим вибором для проведення скринінгу у пацієнтів поза групами ризику, і для регулярних спостережень у пацієнтів зі спадковою схильністю до цього захворювання.

Онкологічний центр «Добрий прогноз» спеціалізується на комплексному лікуванні цього виду онкопатології. Нашою основною метою є максимально швидке обстеження пацієнтів та ухвалення рішення про стратегію лікування на лікарському консиліумі у складі онкохірурга, хіміотерапевта та променевого терапевта.

У нашому онкоцентрі пацієнтам пропонуються:

• консультації професійних онкологів та вузькопрофільних фахівців;
• проведення комплексної діагностики протягом 1 дня;
• оплата послуг за системою «все включено» (вартість операції, послуг медичного персоналу, медикаментів, наркозу, перебування у стаціонарі, харчування, цілодобового контролю за станом здоров’я);
• безкоштовні консультації упродовж місяця після проведення операції;
• проведення курсів хіміотерапії (у кріслі чи умовах стаціонару);
• застосування сучасної апаратури, новітніх медичних технологій та препаратів;
• можливість перебування у клініці родичів пацієнта;
• позитивна психологічна атмосфера;
• укладання договору лікування.

В Україні дозволено застосування протоколів лікування, затверджених Європейською асоціацією онкологів ESMO та Американською Національною онкологічною мережею NCCN.

Стандартної схеми лікування, ефективної кожного пацієнта з цим діагнозом, немає. Методи та режим проведення терапії, тривалість лікування підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання, віку та загального стану пацієнта, наявності у нього протипоказань.

 Розібратися в ситуації та скласти індивідуальний план обстежень та лікування зможе лише кваліфікований лікар онколог.