ЕКСТИРПАЦІЯ (ВИДАЛЕННЯ) ПРЯМОЇ КИШКИ (ОПЕРАЦІЯ КЕНЮ-МАЙЛСУ)

Основним і найефективнішим лікувальним методом при онкопатологіях прямої кишки виступає хірургічне видалення пухлини та залучених у злоякісний процес тканин. Розрізняють радикальні та паліативні операції. У цій статті докладно описана екстирпація прямої кишки, що відноситься до радикальних, особливості процедури, ускладнення, що розвиваються в післяопераційний період.

• Що являє собою ця операція?
• Показання до операції
• Лапароскопічний спосіб операції
• Що таке стома?
• Підготовка пацієнта
• Післяопераційний відновлювальний період
• Використовувані джерела літератури
• Лікарі, які виконують операцію – екстирпація прямої кишки

дізнатись докладніше про лікування

Це оперативне втручання, у якому проводиться повне видалення прямої кишки, заднього проходу разом із мускулатурою анального сфінктера. Відсутність сфінктера пояснює неможливість відновлення нормальної травної функції, тому для виведення калових мас на поверхню черевної стінки виводиться постійна колостома.

Ще відносно недавно екстирпація була кращим способом хірургічного компонента лікування у разі діагностики раку прямої кишки різної локалізації. Сьогодні фахівці-онкологи та колопроктологи намагаються використати всі можливості для проведення сфінктерозберігаючих операцій, при яких встановлюється тимчасова колостома. [1] Тимчасова стома закривається після відновлення кишечника, приблизно через два- три місяці.

Оскільки при виконанні операції виконуються два розрізи — передньої черевної стінки та промежини, — процедура називається черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (БПЕ).

Цей вид операцій показаний у разі виявлення злоякісного новоутворення на відстані 5 сантиметрів від анального отвору та при його нечутливості до хіміотерапії та променевої терапії. [2]

Крім того, показаннями до проведення БПЕ є:

• великий розмір новоутворення;
• запущена стадія захворювання;
• залучення до злоякісного процесу прилеглих тканин та органів;
• ураження м’язового шару анального сфінктера.

Сьогодні екстирпація прямої кишки операція проводиться лапароскопічно з використанням новітніх апаратів, що зшивають. За відсутності протипоказань застосовуються унікальні технології, що дозволяють уникнути постійного виведення колостоми. При цьому для резервування та виведення калових мас використовується нижня ділянка сигмоподібної кишки.

Незважаючи на те, що часто БПЕ, як і раніше, залишається найбільш ефективним методом лікування онкозахворювань нижньої ділянки прямої кишки, ця операція має ряд недоліків:

• значна післяопераційна травматизація; [3]
• тривалий відновлювальний період;
• складності при проведенні оперативного втручання;
• поширені післяопераційні ускладнення (інфікування рани, гнійні запальні процеси).

Для запобігання небажаним наслідкам та швидкому загоєнню абдомінальний (черевний) етап здійснюється за допомогою лапароскопічного доступу. Для цього на шкірі робляться невеликі (від 5 до 10 мм) розрізи.

Перевагами цього способу є:

• невеликий розмір розрізів;
• мінімальна кількість та слабка вираженість побічних ефектів;
• нетривалий післяопераційний та відновлювальний періоди;
• відсутність необхідності тривалого перебування у стаціонарі;
• мінімальні косметичні дефекти (шрами та рубці).

Протипоказаннями до лапароскопічної БПЕ вважається надмірна маса тіла, наявність спайкового процесу тазової області. Крім того, при проведенні операції лапароскопічним способом хірург може ухвалити рішення про перехід до відкритого лапаротомного доступу. Така ситуація пояснюється виникненням масованих кровотеч, утрудненнями доступу та огляду. [4]

Симптоми та методи хірургічної терапії цього виду онкології великою мірою залежить від розмірів і локалізації онкообразования. При виявленні патологічної ділянки поблизу анального отвору або при необхідності висічення великого фрагмента кишки найчастіше виявляється неможливим накладання анастомозу – з’єднання кінців резецированного кишечника. Для таких пацієнтів рекомендована колостомія: нижній кінець прямої кишки ушивається, а інший кінець товстої кишки виводиться через отвір передньої черевної стінки назовні. Через стому відбувається виведення калових мас, що збираються у прикріплений калоприймач.

Найчастіше накладається тимчасова стома, яка закривається приблизно через 7-8 тижнів. При проведенні великого оперативного втручання видалення новоутворення, розташованого в нижньому фрагменті прямої кишки, потрібно виведення постійної утоми. [5]

Перед плановою операцією екстирпації прямої кишки хірург докладно розповідає пацієнтові про особливості майбутньої процедури, причини вибору саме цього виду оперативного втручання, передбачуваної анестезії, можливі ускладнення та способи боротьби з ними. Також хворий має ознайомитися з правилами підготовки та чітко їх виконувати.

На підготовчому етапі пацієнту необхідно пройти низку лабораторних та інструментальних обстежень:

• загальний та біохімічний аналізи крові та сечі;
• визначення ступеня згортання крові (коагулограма);
• визначення групи крові та резус-фактора;
• аналізи на ВІЛ, гепатити В та С;
• ЕКГ;
• флюорографія;
• УЗД органів очеревини та малого тазу;
• колоноскопія;
• біопсія з подальшим патогістологічним аналізом зразків пухлинної тканини.

Для стабілізації стану кишечника за тиждень до операції пацієнт повинен дотримуватися щадної лікувальної дієти. За кілька днів до процедури призначаються очисні клізми, прийом таких проносних, як Дуфалак, фортранс та інших.

Не пізніше ніж за вісім годин до початку операції хворому забороняється їсти і пити, а в день процедури кишечник ще раз очищається за допомогою клізми.

Після екстирпації пацієнт перебуває у клініці під постійним медичним контролем протягом 10 днів.

Перші дні харчування здійснюється крапельно, потім дозволяється перехід на рідку їжу. Навіть після закінчення післяопераційного періоду пацієнту необхідно пам’ятати про те, що після хірургічних втручань функції кишечника порушені і поживні речовини гірше засвоюються, тому вживати можна їжу, яка легко засвоюється. Рекомендовано дробове харчування малими порціями, їжа має бути подрібненою та ретельно пережовуватися.

У щоденний раціон мають бути включені овочі та фрукти, нежирні кисломолочні продукти, відварене нежирне м’ясо (невелика кількість), цільнозерновий хліб та каші. Заборонено вживати жирні продукти, рис, макаронні вироби, необхідно скоротити до мінімуму вживання тваринних жирів. Страви повинні відварюватися, запікатися чи готуватися на пару. [6]

В Україні дозволено застосування протоколів лікування, затверджених Європейською асоціацією онкологів ESMO  і Американською Національною онкологічною мережею NCCN.

Стандартної схеми лікування, ефективної для кожного пацієнта з цим діагнозом, не існує. Методи та режим проведення терапії, тривалість лікування підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання, віку та загального стану пацієнта, наявності у нього протипоказань.

Розібратися в ситуації та скласти індивідуальний план обстежень та лікування зможе лише кваліфікований лікар онколог.

1. Arne Wibe, Astri Syse, Elisabeth Andersen, Steinar Tretli, Helge E. Myrvold, Odd Søreide, on behalf of the Norwegian Rectal Cancer Group / Oncological Outcomes After Total Mesorectal Excision for Cure for Cancer of the Lower Rectum: Anterior vs. Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum January 2004, Volume 47, Issue 1, pp 48–58. https://doi.org/10.1007/s10350-003-0012-y
2. Nagtegaal, I.D.; Velde, C.J. van de; Marijnen, C.A.; Krieken, J.H.J.M. van ; Quirke, P. / Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // Journal of Clinical Oncology, vol. 23, iss. 36, (2005), pp. 9257-9264. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.02.9231
3. Caprice K. Christian, Mary R. Kwaan, Rebecca A. Betensky, Elizabeth M. Breen, Michael J. Zinner, Ronald Bleday / Risk Factors for Perineal Wound Complications Following Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum, January 2005, Volume 48, Issue 1, pp 43–48. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0855-x
4. Simon S. M. Ng, Ka Lau Leung, Janet F. Y. Lee, Raymond Y. C. Yiu, Jimmy C. M. Li, Anthony Y. B. Teoh, Wing Wa Leung / Laparoscopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial // Annals of Surgical Oncology September 2008, Volume 15, Issue 9, pp 2418–2425. https://doi.org/10.1245/s10434-008-9895-0
5. C. M. H. Bailey, J. M. D. Wheeler, M. Birks, R. Farouk / The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection // Colorectal disease, Volume 5, Issue 4, July 2003, pp. 331-334. https://doi.org/10.1046/j.1463-1318.4.s1.1_78.x
6. https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/about-your-abdominal-perineal-resection-surgery