Лікування раку молочної залози у Києві

Зміст:

*Ціну інших досліджень уточнюйте у операторів

Рак молочної залози – онкологічне захворювання, яке за частотою виникнення займає перше місце серед усіх видів раку у жінок. Сучасні способи ранньої діагностики та лікування дозволяють перемогти цю хворобу, зберігши при естетичному виді молочних залоз пацієнтки.

Немає однозначної відповіді про причини виникнення раку грудей. До факторів ризику відносять насамперед генетичну схильність. Захворювання може передаватися по материнській лінії.
Значно зростає ризик захворювання у жінок після сорока – сорока п’яти років.
Висока небезпека виникнення РМЗ у жінок з мастопатією, фіброаденомами, гормональним дисбалансом, у тому числі тих, хто регулярно і довго приймає пероральні контрацептиви.
До супутніх факторів належать діабет, гіпертонію, ожиріння, травми грудей.
Зловживання алкоголем, курінням, прийом наркотичних препаратів значно підвищують ризик захворювання.
Небезпека виникнення раку молочних залоз вища у тих, кого перша вагітність трапляється після тридцяти років.

Лікування раку молочної залози – один із пріоритетних напрямків сучасної онкології. За останні роки досягнуто значного прогресу в ранній діагностиці та лікуванні цього захворювання. 1 і 2 стадії хвороби дозволяють провести консервативне лікування чи органозберігаючу операцію.
Існують такі види лікування РМЗ:

• Хірургічний;
• Хіміотерапія;
• Променева терапія;
• Гормонотерапія;
• Ад’ювантна терапія сучасними гормональними або хіміотерапевтичними препаратами;

При своєчасному зверненні до онколога використання передових методів лікування дозволяє перемогти пухлину та зберегти естетичний вид молочних залоз.

Оперативне лікування раку молочної залози є основним, але не повинно бути єдиним. За останні десятиліття загальна стратегія хірургічної терапії достатньо змінилася. Раніше на будь-якій стадії захворювання і навіть при незначних розмірах новоутворення лікарі, без сумніву, вдавалися до радикальної дії. – видалення всієї молочної залози і регіонарних лімфатичних вузлів. Численні дослідження показали, що в багатьох випадках, при малих розмірах пухлини та відсутності метастазування, можливо органозберігаюче лікування раку молочної залози. [4]

Світовим стандартом органозберігаючих операцій є лампектомія — видалення невеликого новоутворення з наступним опроміненням молочної залози. На ранніх стадіях (1 стадія та 2 стадія) також проводиться квадрантектомія — операція, в ході якої видаляється чверть грудей, в якій розташована пухлина, та аксиллярних (пахвових) лімфатичних вузлів.

У разі залучення до пухлинного процесу розташованих у ділянці молочної залози лімфатичних вузлів показано їх видалення (лімфодисекція). Якщо при обстеженні не виявлено збільшення лімфовузлів, але висока ймовірність їх ураження, оцінюється стан лімфатичного вузла, що отримав назву «сторожового», який передусім надходить лімфа із зони пухлинного вогнища. За відсутності метастазів у цьому лімфовузлі шанси їх появи в інших мінімальні, у такому разі пацієнт може уникнути травматичної операції лімфодисекції. [5] У США та європейських країнах оцінка стану сторожового лімфовузла є стандартною визначення поширеності процесу прогнозу онкозахворювання. В Україні на сьогодні ця методика лише впроваджується у практику.

У разі запущеної форми захворювання (3 стадія та 4 стадія), коли показана радикальна мастектомія, можливе проведення одномоментної або відстроченої корекції молочної залози шляхом встановлення ендопротезу. Одномоментна корекція проводиться пластичним хірургом у ході первинної операції. Реконструкція грудей здійснюється такими способами:

• пластика з використанням власних тканин пацієнтки (з живота чи спини);
• установка штучних імплантів.

Медикаментозне лікування раку грудей За останнє десятиліття також зазнало значної трансформації. В першу чергу це пов’язано з введенням обов’язкового імуногістохімічного аналізу пухлини з визначенням її молекулярно-біологічного підтипу.

Характеристики різних молекулярно-біологічних підтипів раку грудей вказані в таблиці: [6]

якщо раніше хіміотерапія при раку молочної залози практично завжди проводилася виключно після операції, то сьогодні навіть на ранніх стадіях за наявності маркерів, що зумовлюють негативний прогноз, показано передопераційну (неоад’ювантну) хіміотерапію.

При злоякісній пухлини молочної залози проведення курсу неоад’ювантної медикаментозної терапії дозволяє зменшити розміри пухлини для виконання органозберігаючої операції. [7] Крім того, відзначається поліпшення прогнозу (особливо у випадках трипл-негативного та HER2-позитивного раку грудей). У неоад’ювантному режимі крім хіміотерапії використовуються гормонотерапія і анти-HER2-терапія. [8]

Основними принципами лікування є:

• використання максимально ефективних препаратів;
• при проведенні до операції повного хіміотерапевтичного курсу ад’ювантна хіміотерапія не призначається, після операції показані тільки ті курси, які не вдалося закінчити до проведення операції;
• оцінка результату лікування проводиться не пізніше ніж через 7-8 тижнів після його початку.

Післяопераційна (ад’ювантна) хіміотерапія закріплює позитивний ефект хірургічного лікування, зменшує ймовірність розвитку рецидивів та збільшує тривалість життя пацієнта. За сприятливого прогнозу (розміри новоутворення, що не перевищують 0,5 сантиметрів, відсутність ураження регіонарних лімфовузлів) ефективність ад’ювантної хіміотерапії незначна. У разі гормонозалежних пухлин люмінального А та В підтипів (за наявності рецепторів естрогену та прогестерону) для профілактики рецидиву показана ад’ювантна гормонотерапія.

Препарати для лікування раку молочної залози, що входять до хіміотерапевтичного курсу, проведення хіміотерапії до або після операції залежить від стадії патології, молекулярно-біологічного підтипу та операбельності пухлини.

За допомогою опромінення здійснюється локальний контроль за злоякісним процесом. Основна мета променевої терапії полягає у профілактиці та попередженні розвитку рецидивів у регіонарних лімфатичних вузлах. Призначення неоад’ювантної чи ад’ювантної променевої терапії залежить від стадії онкопатології. [9]

Рак грудей з експресією рецепторів естрогену більш, ніж у 1% злоякісних клітин є гормонозалежним. Застосування гормонотерапії має позитивний ефект у всіх пацієнтів з гормонозалежними новоутворення, незалежно від стадії онкопатології, віку пацієнтки, ступеня активності яєчників, статусу HER2.

Функція яєчників впливає вибір гормональних препаратів. Так, тамоксифен дозволений для використання і в менопаузальний період, і при збереженні функцій яєчників. [10] В той же час, інгібітори ароматази не застосовуються при збереження активності яєчників і показані лише пацієнткам зі стійкою менопаузою (природною або досягнутою оваріальною супресією). У порівнянні з тамоксифеном інгібітори ароматази рідше спричиняють ускладнення (остеопороз, тромбоемболію, онкопатологію ендометрію).

Функція яєчників припиняється за допомогою таких методів:

• хірургічна двостороння оваріектомія (необоротне переривання функції яєчників);
• лікарське (оборотне) пригнічення функції за допомогою аналогів ГНГ (бусерелін, гозерелін, лейпрорелін);
• променеве (необоротне) придушення.

Залежно від підтипу ад’ювантна лікарська терапія будується так:

• Люмінальний А — як правило, лише гормонотерапія. За значної поширеності злоякісного процесу, виявлення метастазів у регіонарних лімфовузлах та високого ступеня злоякісності пухлини можливе призначення хіміотерапевтичних препаратів.
• Люмінальний В (HER2-негативний) – гормонотерапія + хіміотерапія. У разі розмірів пухлини, що не перевищують 5 міліметрів, та відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах проводиться лише гормонотерапія.
• Люмінальний В (HER2-позитивний) – при новоутворенні менше 5 міліметрів та відсутності метастазів у лімфовузлах проводиться тільки ад’ювантна гормонотерапія. При розмірах пухлини від 5 до 20 міліметрів та відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах хіміотерапія ¦паклітакселом доповнюється трастузумабом (анти-HER2-терапією) та наступною гормонотерапією. При пухлині більше 20 міліметрів та наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах призначається курс антрациклінів з додаванням трастузумабу та наступною гормонотерапією.
• HER2-позитивний (не люмінальний) — при новоутворенні менше 5 міліметрів та відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах системна терапія не показана. При пухлині від 5 до 10 міліметрів та відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах призначається паклітаксел + трастузумаб. [11] При розмірах пухлини більше 10 міліметрів та наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах проводиться курс антрациклінів у поєднанні з таксанами та трастузумабом.
• Трипл-негативний (протоковий) – при пухлини менше 5 міліметрів та відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах не проводиться системна терапія. При виявленні мутацій гена BRCA в курсі ад’ювантної хіміотерапії можна використовувати похідні платини.

Рак молочної залози третьої стадії, зокрема інфільтративно-набрякова форма, є неоперабельним і потребує проведення насамперед медикаментозного лікування. На першій стадії не показано хірургічне втручання чи променева терапія. Лікарське лікування перш за все, спрямоване на зменшення розмірів новоутворення та переведення його в операбельну форму. Принципи проведення лікарської терапії не відрізняються від таких у разі операбельного раку грудей.

Якщо після проведення лікарської терапії не досягається операбельність пухлини, оперативне лікування проводиться тільки в тому випадку, якщо воно може значно підвищити якість життя пацієнта.

За допомогою опромінення здійснюється локальний контроль за злоякісним процесом. Основна мета променевої терапії полягає у профілактиці та попередженні розвитку рецидивів у регіонарних лімфатичних вузлах. Призначення неоад’ювантної чи ад’ювантної променевої терапії залежить від стадії онкопатології.

Місцеві рецидиви діагностуються та лікуються аналогічно до первинної пухлини. У разі поширеного процесу, множинних віддалених метастазів проводиться паліативне лікування, метою якого є ослаблення хворобливих симптомів, поліпшення якості життя та можливе його продовження. Вибір препаратів залежить від молекулярно-біологічного підтипу (наявність РЕ, РП, HER2, Ki67), загального стану пацієнта. На додаток до лікарської терапії може проводитися опромінення та хірургічні втручання.

Хіміотерапевтичний курс показаний пацієнткам із гормонорезистентними формами раку, люмінальним підтипом, стійким до гормонотерапії. У разі HER2-позитивного раку молочної залози проводиться таргетна анти-HER2-терапія препаратом трастузумаб в комплексі з хіміопрепаратом (паклітаксел, доцетаксел, капецитабін) або гормонотерапією (при люмінальному підтипі новоутворення). [12]

Онкоцентр «Добрий прогноз спеціалізується на комплексному лікуванні даного виду онкопатології. Нашою основною метою є максимально швидке обстеження пацієнтів та ухвалення рішення про стратегію лікування на лікарському консиліумі у складі онкохірурга, хіміотерапевта та променевого терапевта.

• Консультації та огляд висококласними фахівцями.
• Проведення комплексної діагностики за 1-2 дні.
• Вибір тактики лікування лікарським консиліумом, до складу якого входять гінекологи, онкологи, хірурги, хіміотерапевти.
• Застосування найновіших ефективних діагностичних та лікувальних методик.
• Оплата за системою «все включено» (у вартість, що вказується до початку лікування, входять операція, наркоз, медикаментозні препарати, харчування).
• Кваліфікований та досвідчений середній та молодший медичний персонал.
• Комфортні умови перебування у стаціонарі.
• Безкоштовні консультації лікаря протягом місяця після проведення операції.
• Можливість перебування в Онкоцентрі родичів та близьких пацієнтів.
• Сприятлива психологічна атмосфера.

В Україні дозволено застосування протоколів лікування, затверджених Європейською асоціацією онкологів ESMO  і Американською Національною онкологічною мережею NCCN.

Стандартної схеми лікування, ефективної для кожного пацієнта з цим діагнозом, не існує. Методи та режим проведення терапії, тривалість лікування підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання, віку та загального стану пацієнта, наявності у нього протипоказань.

Розібратися в ситуації та скласти індивідуальний план обстежень та лікування зможе лише кваліфікований лікар онколог.

1. F. Cardoso, S. Kyriakides, S. Ohno, F. Penault-Liorca, P. Poortmans, I.T. Rubio, S. Zackrisson and E. Senkus / Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up// Ann Oncol (2019); 30: 1194-1220 https://doi.org/10.1093/annonc/mdz173
2. Sharon H. Giordano, Gabriel N. Hortobagyi, Shu-Wan C. Kau, Richard L. Theriault, Melissa L. Bondy / Breast Cancer Treatment Guidelines in Older Women // Journal of Clinical Oncology 23, no.4 (Febraury 01, 2005) 783-791. DOI: 10.1200/JCO.2005.04.175
3. Riikka Huovinen / Настанова 00543. Рак грудної залози // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2017-11-09 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3374
4. Steven J. Katz, Paula M. Lantz, Nancy K. Janz, Angela Fagerlin, Kendra Schwartz, Lihua Liu / Patient Involvement in Surgery Treatment Decisions for Breast Cancer // Journal of Clinical oncology 23, no. 24 (August 20, 2005) 5526-5533. DOI: 10.1200/JCO.2005.06.217.
5. Winkle Kwan, Jeremy Jackson, Lorna M. Weir, Carol Dingee, Greg McGregor, Ivo A. Olivotto / Chronic Arm Morbidity After Curative Breast Cancer Treatment: Prevalence and Impact on Quality of Life // Journal of Clinical Oncology 20, no. 20 (October 15, 2002) 4242-4248. DOI: 10.1200/JCO.2002.09.018
6. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А. / Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы // DOI:10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–113–144
7. S.D. Mieog, J.A. van der Hage, C.J.H. van de Velde / Neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer // BJS.- Volume 94, Issue 10.- October 2007.- pp. 1189-1200. https://doi.org/10.1002/bjs.5894
8. Davide Mauri, Nicholas Pavidis, John P.A. Ioannidis / Neoadjuvant Versus Adjuvant Systemic Treatment in Breast Cancer: A Meta-Analysis // JNCI: Journal of the National Cancer Institute.- Volume 97, Issue 3.- 2 Febraury 2005.- pp. 188-194. https://doi.org/10.1093/jnci/dji021
9. Frank A Vicini M.D., Michael Sharpe Ph.D., Larry Kestin M.D., Alvaro Martinez M.D., Christina K Mitchell R.N., Michael F Wallace R.N., Richard Matter M.D., John Wong Ph.D. / Optimizing breast cancer treatment efficacy with intensity-modulated radiotherapy // International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics.- Volume 54, Issue 5.- December 2002.- pp. 1336-1344. https://doi.org/10.1016/S0360-3016(02)03746-X
10. Kent Osborne, M.D. / in the treatment of Breast Cancer // November 26, 1998. N Engl J Med 1998; 339:1609-1618. DOI: 10.1056/NEJM199811263392207
11. Martine J. Piccart-Gebhart, M.D., Ph.D., Marion Procter, M.Sci., Brian Leyland-Jones, M.D., Ph.D., Aron Goldhirsch, M.D., Michael Untch, M.D., Ian Smith, M.D., Luca Gianni, M.D., Jose Baselga, M.D., Richard Bell, M.D., Christian Jackisch, M.D., David Cameron, M.D., Mitch Dowsett, Ph.D., et al. / after Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast cancer // October 20, 2005. N Engl J Med 2005; 353:1659-1672. DOI: 10.1056/NEJMoa052306
12. Dennis J. Slamon, M.D., Ph.D., Brian Leyland-Jones, M.D., Steven Shak, M.D., Hank Fuchs, M.D., Virginia Paton, Pharm.D., Alex Bajamonde, Ph.D., Thomas Fleming, Ph.D., Wolfgang Eiermann, M.D., Janet Wolter, M.D., Mark Pegram, M.D., Jose Baselga, M,D., and larry Norton, M.D. / Use of Chemotherapy plus a Monoclonal Antibody against HER2 for Metastatic Breast Cancer That Overexpresses HER2 // N Engl J Med 2001; 344:783-792. DOI: 10.1056/NEJM200103153441101