Резекція прямої кишки

Основним методом лікування при онкопатології прямої кишки виступає резекція або висічення ураженої ділянки, а також уражених регіонарних лімфовузлів та сусідніх тканин. Найчастіше хірургічне лікування проводиться у комплексі з неоад’ювантними та ад’ювантними хіміотерапевтичними курсами та опроміненням. У статті ви дізнаєтеся, яким пацієнтам показана і як проходить резекція прямої кишки, які ускладнення найчастіше розвиваються і як добитися швидкого відновлення.

• З якою метою та коли показано операцію
• Які види хірургічних операцій застосовуються?
• Що таке стома?
• Види лапаротомних резекцій
• Резекція прямої кишки: наслідки
• Використовувані джерела літератури
• Лікарі, які виконують операцію – резекція прямої кишки

дізнатися детальніше про лікування

Пряма кишка є кінцевим фрагментом товстого кишечника і закінчується анальним (задніпрохідним) отвором. Функції цього відрізка, довжиною приблизно 12-16 сантиметрів, полягають у накопиченні калових мас та утримання їх до спорожнення.

Внутрішню поверхню вистилає шар клітин залозистого епітелію, при злоякісних змінах яких розвивається онкоутворення. Онкозахворювання прямої кишки займають одне з перших місць зустрічності серед ракових патологій травної системи. Захворювання приблизно у 1,5-2 рази частіше діагностується у чоловіків після сорокарічного віку.

Найбільш ефективним методом лікування даного захворювання, як і раніше, виступає хірургічне видалення новоутворення, що передбачає резекцію кишки.

Вид майбутнього хірургічного лікування та спосіб його проведення залежать від розмірів та локалізації новоутворення, стадії хвороби.

При виборі потрібної операції насамперед враховується локалізація пухлинного вогнища. Також беруться до уваги такі фактори:

• стадія розвитку захворювання;
• вік пацієнта;
• загальний стан;
• наявність супутніх захворювань.

Як і за інших видів онкозахворювань, велике значення має раннє точне діагностування та початок адекватного лікування. При виявленні патології на ранніх етапах розвитку (1-2 стадія) показана трансанальна резекція прямої кишки, що проводиться без розрізів, лапароскопічним способом. [1] Процедура передбачає місцеве знеболювання, хірургічні інструменти вводяться у пряму кишку. Оскільки на цьому етапі захворювання не проводиться лімфодисекція (видалення лімфовузлів), пацієнту призначається ад’ювантна (післяопераційна) хіміотерапія або хіміопроменева терапія для знищення ракових клітин, що збереглися.

При виявленні у пацієнта новоутворення значного розміру з можливим ураженням регіонарних лімфатичних вузлів показано через черевну резекцію прямої кишки. При цій лапаротомній операції хірург вільний огляд операційного поля, можливість точного видалення уражених тканин кишківника та лімфовузлів. При лапаротомній резекції можна детально досліджувати сусідні з пухлинним осередком області та видалити підозрілі ділянки.

Як мовилося раніше, симптоми і методи хірургічної терпії онкології прямої кишки великою мірою залежить від розмірів і локалізації онкообразования. При виявленні патологічної ділянки поблизу анального отвору або за необхідності висічення великого фрагмента кишки найчастіше виявляється неможливим накладення анастомозу – з’єднання кінців резецированного кишечника. Для таких пацієнтів рекомендовано колостомію: нижній кінець прямої кишки ушивається, а інший кінець товстої кишки виводиться через отвір передньої черевної стінки (стому) назовні. Через стому відбувається виведення калових мас, що збираються у прикріплений калоприймач.

Найчастіше накладається тимчасова стома, яка видаляється (закривається) приблизно через 7-8 тижнів. Під час проведення великої операції з видалення новоутворення, що у нижньому фрагменті прямої кишки, потрібно виведення постійної cтоми. [2]

Вирізняють такі види лапаротомних операцій:

• передня резекція прямої кишки — цю методику близько ста років тому розробив відомий хірург Діксон, і сьогодні вона є одним із найпоширеніших видів хірургічного лікування онкопатології прямої кишки. Показана для терапії новоутворень, більш ніж на 12 сантиметрів віддалених від анального отвору, при цьому проводиться резекція ділянки сигмовидної кишки та області прямої кишки, де виявлено злоякісне вогнище. Збереженого відрізка прямої кишки вистачає на накладення анастомозу (зшивання між собою двох кінців кишківника). Після вдалого проходження післяопераційного та відновного періодів зберігається нормальне утримання калу. Крім того, при успішному проведенні операції не ушкоджуються нервові закінчення малого тазу, відповідальні за сечовипускання та статеву активність; [3]
• низька резекція прямої кишки — показана при виявленні новоутворення на відстані від 6 до 12 сантиметрів від анального отвору, видаляється ділянка сигмовидної кишки, повністю пряма кишка, але при цьому зберігається задній прохід. Оскільки головна функція прямої кишки полягає у накопиченні калових мас, з розташованого вище фрагмента товстого кишечника формується новий резервуар, після чого накладають анастомоз. На загоєння анастомозу потрібно багато часу, особливо якщо пацієнту проводився курс неоад’ювантного (передопераційного) опромінення. Щоб у зону анастомозу не потрапляв кал, проводиться виведення тимчасової стоми, яка за кілька місяців видаляється; [4]
  черевно-анальна резекція – при розташуванні новоутворення в 4-6 сантиметрах від анального отвору, але без проростання в нього на додаток до прямої і частини сигмовидної кишки видаляється уражену ділянку заднього проходу. З ділянки товстого кишечника формується заміна втраченого резервуару для калових мас, після чого накладається анастомоз, навіщо кишка зшивається із заднім проходом). Для запобігання попаданню калу в область резекції виводять тимчасову стому, яку закривають через кілька місяців;
• черевно-промежинна резекція (операція Майлса) – показана при знаходженні онкоутворення в безпосередній близькості від заднього проходу і його проростанні, включає часткову резекцію сигмовидної кишки, повне видалення прямої кишки і заднього проходу. Після резекції проводиться виведення постійної утоми. Ця операція вважається найскладнішою та об’ємною; [5]
• операція Гартмана — при значних розмірах новоутворення, залучення до злоякісного процесу прилеглих органів, розвитку кишкової непрохідності повністю видаляється пряма кишка, частина сигмовидної кишки, залучені до патологічного процесу прилеглі органи, з частковим збереженням заднього проходу. Також показана при тяжкому загальному стані пацієнта, наявності у нього супутніх соматичних порушень. Після резекції накладається тимчасова стома, яка з огляду на часткове збереження сфінктера приблизно через півроку може бути видалена. [6]

Як і будь-яке інше оперативне втручання, резекція прямої кишки пов’язана з розвитком ряду післяопераційних ускладнень:

• неміцність швів анастомозу — найважче ускладнення, що у більшості пацієнтів призводить до летального результату, сприяє розвитку післяопераційного перитоніту, абсцесів черевної порожнини, інфекційних запалень;
• ранові інфекції;
• кишкові кровотечі;
• скупчення рідини в черевній порожнині;
• порушення функціонування інших органів та систем — тромбофлебіт ніг, легенева тромбоемболія, кардіопатологія, пієлонефрит.

Якщо післяопераційний період після резекції прямої кишки проходить успішно, без розвитку серйозних ускладнень і швидким відновленням, приблизно у 40-45% пацієнтів вдається досягти повного лікування. [7] Найбільше Важливою для сприятливого прогнозу є своєчасна діагностика та проведення хірургічного лікування ранніх стадіях захворювання.

В Україні дозволено застосування протоколів лікування, затверджених Європейською асоціацією онкологів ESMO  і Американською Національною онкологічною мережею NCCN.

Стандартної схеми лікування, ефективної для кожного пацієнта з цим діагнозом, не існує. Методи та режим проведення терапії, тривалість лікування підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання, віку та загального стану пацієнта, наявності у нього протипоказань.

Розібратися в ситуації та скласти індивідуальний план обстежень та лікування зможе лише кваліфікований лікар онколог.

1. H. Zhang, Y.-S. Zhang, X.-W. Jin, M.-Z. Li, J.-S. Fan, Z.-H. Yang / Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer // Techniques in Coloproctology, February 2013, Volume 17, Issue 1, pp 117–123. https://doi.org/10.1007/s10151-012-0882-x
2. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/surgery/ostomies/colostomy/what-is-colostomy.html
3. https://www.acpgbi.org.uk/patients/conditions/anterior-resection/
4. http://oncolex.org/Prosedyrer/TREATMENT/Kirurgi/Rektum_Lav-fremre-reseksjon?lg=procedure
5. R. Pugliese, S. Di Lernia, F. Sansonna , G.C. Ferrari, D. Maggioni, I. Scandroglio, A. Costanzi, C. Magistro, S. De Carli / Outcomes of laparoscopic Miles’ operation in very low rectal adenocarcinoma. Analysis of 32 cases // European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 33, Issue 1, February 2007, Pages 49-54. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2006.10.013
6. Dee Wern Seah, Salleh Ibrahim, Khoon Hean Tay / Hartmann procedure: is it still relevant today? // https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03367.x
7. Ravi P Kiran MS (FRCS), Conor P Delaney MCh, PhD (FRCSI(Gen), FACS), Anthony J Senagore MD (FACS), Malcolm Steel (FRACS), Thomas Garafalo MD, Victor W Fazio MD (FRACS, FACS) / Outcomes and prediction of hospital readmission after intestinal surgery // Journal of the American College of Surgeons, Volume 198, Issue 6, June 2004, pp. 877-883. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.01.036