Рак сечового міхура. Про захворювання

В урологічній практиці ця патологія зустрічається часто, займаючи приблизно 65-70% серед пухлин органів сечовивідної системи різної етіології. Найчастіше діагностується рак сечового міхура у чоловіків у віці 60-70 років, входячи до п’ятірки найбільш поширених онкозахворювань. [1]

Розрізняють дві форми раку сечового міхура:

• неінвазивний – не поширюється за межі міхура;
• інвазивний рак сечового міхура – освіта проростає стінки сечовика і вражає інші внутрішні органи.

Прогресування патології виявляється у трансформуванні неінвазивної форми в інвазивну.

На сьогоднішній день фахівці не дійшли єдиної думки щодо причин виникнення злоякісного процесу. Однак виділено низку факторів, що однозначно сприяють розвитку патології:

• тривалий вплив на уротелій канцерогенних сполук – йдеться про барвники, до складу яких входять бетанафтиламін і бензидин, ряд інших токсичних сполук. Відповідно, висока ймовірність розвитку захворювання відзначається у працівників деяких галузей промисловості, перукарів, що контактують із сполуками, що входять до складу фарби для волосся, водіїв (контакт із сполуками, що утворюються при згорянні дизельного палива), малярів, художників;
• куріння – токсичні сполуки з током крові, що містяться в тютюновому димі, потрапляють у нирки, накопичуються в сечі і, перебуваючи в сечовому міхурі, надають канцерогенну дію на епітеліальні клітини; [2]
• тривале утримання сечі – у сечі містяться різні токсичні сполуки, які, впливаючи на уротелій, викликають його переродження;
• захворювання сечостатевих органів – хронічна форма циститу, простатит, аденома, злоякісні утворення простати, уролітіаз та інші; [3]
• пиття та приготування їжі з хлорованої води;
• спадкова схильність – подібна залежність зустрічається надзвичайно рідко. [4]

Залежно від морфологічних особливостей виділяють такі гістотипи раку сечового міхура: [5]

• уротеліальний (перехідноклітинний) — найпоширеніший тип (85-90% випадків раку сечовика), злоякісний процес, як правило, зачіпає лише епітеліальний шар, метастази практично завжди відсутні, що визначає ефективність лікування та сприятливий прогноз. У разі інвазивного утворення спостерігається проростання у м’язи та метастазування. Схема лікування включає оперативне видалення та хіміотерапію. Цей тип ще називається перехідноклітинний рак; [6]
• аденокарцинома – зустрічається дещо рідше, ніж уротеліальний рак (2-3%). Розвитку сприяють хронічні форми запалення чи інфекційні патології стінки органу. Рекомендовано комплексне лікування, що включає операцію, хіміо- та променеву терапію;
• плоскоклітинний – на його частку припадає не більше 1% усіх випадків цього типу онкозахворювань, проте в ряді областей Африки та Середнього Сходу діагностується приблизно у половини пацієнтів із цією патологією. Високоагресивний, спостерігається стрімке прогресування та активне поширення метастазів. Слабо відповідає на хіміопрепарати, рекомендовано хірургічне лікування та променева терапія;
• саркома (трохи більше 3%);
• папілома (до 1%).Залежно від ступеня диференціювання злоякісні новоутворення поділяються на низько-помірно та високодиференційовані. [7]

Різниця стадій розвитку злоякісного процесу за міжнародною системою TNM ґрунтується на ступені інвазії первинної пухлини, ураження лімфатичної системи та віддаленого метастазування. [8]

Виділяють чотири стадії:

• 1 стадія – пухлинне вогнище локалізовано в субепітеліальній сполучній тканині, регіонарні лімфовузли не порушені, віддалене метастазування не виявлено;
• 2 стадія – при підстадії 2a у патологічний процес залучені внутрішні м’язи, а при підстадії 2b – зовнішні м’язи сечового міхура, метастази у регіонарних лімфатичних вузлах та віддалених внутрішніх органах не виявляються;
• 3 стадія – спостерігається проростання первинної пухлини за межі сечовика та ураження довколишніх тканин, регіонарні лімфовузли не порушені, віддаленого метастазування немає;
• 4 стадія — пухлина інвазує в тазову клітковину, поширюється на простату, піхву, матку, тазову і черевну стінки, метастази виявляються в кістках, легенях, органах очеревини. Виявляється множинне метастазування регіонарних, загальних клубових лімфовузлів.

Більшість ознак патології неспецифічна і притаманна низки інших захворювань сечовивідних органів.

Основним симптомом, що проявляється у більшості пацієнтів, є гематурія – наявність крові у сечі. Слабо виражене порушення (мікрогематурія) проявляється у придбанні сечею рожевого відтінку, виникає періодично і може зникати на тривалий час. При макрогематурії сеча насиченого червоного кольору можлива поява в ній кров’яних згустків. Результатом інтенсивної, довготривалої гематурії є зниження рівня гемоглобіну в крові та розвиток анемії.

Інші симптоми раку сечового міхура (болючість у нижній частині живота, пахової та крижової області, промежини) з’являються поступово, у міру збільшення новоутворення та поширення злоякісного процесу в м’язи стінки сечовика. Також пацієнти скаржаться на дизурію – часті позиви до сечовипускання, відчуття різі та печіння при виведенні сечі. Якщо на ранніх стадіях біль відчувається тільки при переповненні сечового міхура, після пошкодження стінки та поширення злоякісного процесу на сусідні органи, хворобливий синдром набуває постійного характеру. [9]

Має значення також локалізація пухлинного вогнища. Якщо він стискає гирло сечоводу, порушується відтік сечі з нирки, що призводить до розвитку нападу ниркової кольки та гідронефрозу. Якщо патологічний процес зачіпає обидва сечоводи, можливий розвиток ниркової недостатності.

Якщо спостерігається інфільтрація пухлини, на стінці органа з’являються виразки, спостерігається поступовий розпад утворення. При цьому зростає ймовірність інфекційних захворювань сечовивідних органів, сеча стає смердючою, в ній з’являються домішки гною.

На останніх стадіях спостерігаються інтенсивні болі в ділянці нирок, кістках, неможливість виведення сечі, набряклість нижніх кінцівок, слабкість, стомлюваність, патологічне зменшення маси тіла. [10]

У цьому виді онкопатологій поширення метастазів, зазвичай, відбувається лімфогенним шляхом, причому значно рідше метастази виявляються при поверхневому раку. Так, лімфовузли залучаються до злоякісного процесу у двох третин пацієнтів з інвазивним раком і не більше ніж у 5% з поверхневим. Метастази виявляються в тазових (найчастіше) і заочеревинних лімфатичних вузлах.

При прогресуванні онкозахворювання діагностуються віддалені метастатичні вогнища, причому віддалене метастазування характерне для половини пацієнтів з інвазивною формою та практично ніколи не зустрічається при поверхневій. Віддалені метастази виявляються у печінці (37%), легенях (35%), кістках (25%) та надниркових залозах (близько 20%). [11]

Виявлення та визначення стадії розвитку злоякісного процесу потребує проведення комплексу діагностичних процедур.

В окремих пацієнтів патологію вдається виявити при гінекологічному чи ректальному обстеженні. Для точної постановки діагнозу необхідні: [12]

• огляд пацієнта та збирання докладного анамнезу;
• наявність скарг на гематурію;
• загальний та біохімічний аналіз крові – визначення рівня гемоглобіну, що вказує на можливий розвиток анемії;
• бактеріологічний аналіз сечі – виявлення можливих збудників інфекційних процесів;
• цистоскопія – візуальне обстеження сечового міхура, що дозволяє виявити новоутворення, точно встановити його локалізацію, розміри;
• ТУР-біопсія – отримання в ході трансуретральної резекції (ТУР) зразка пухлинної тканини для подальшого патогістологічного дослідження (визначення підтипу онкоутворення, ступеня його злоякісності, глибини інвазії). При цьому важливо, щоб процедура ТУР була проведена правильно і в отриманому матеріалі був присутній не тільки епітеліальний, а й м’язовий шар. В іншому випадку точно визначити стадію процесу неможливо.

При запущених стадіях онкозахворювання для виявлення віддаленого метастазування додатково проводяться:

• ультразвукове дослідження органів, розташованих у очеревині та малому тазі;
• КТ та МРТ для оцінки стану лімфовузлів;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• МРТ головного мозку;
• сцинтиграфія кісток.

Лікування раку сечового міхура

вибирається залежно від стадії онкозахворювання, розмірів, локалізації, ступеня інвазії та злоякісності новоутворення.

Найбільш актуальне питання — рак сечового міхура: операція. На початкових етапах злоякісного процесу проводиться трансуретральна резекція (ТУР) сечового міхура, під час якої новоутворення видаляється введеним через уретру резектоскопом. При пізній стадії та глибокій інвазії найчастіше здійснюють радикальну цистектомію – видалення сечовика, прилеглих лімфовузлів, частини уретри та репродуктивних органів. [14]

Для запобігання рецидивам проводиться ад’ювантна хіміотерапія раку сечового міхура. Хіміопрепарати вводяться внутрішньовенно та внутрішньоміхурово. При великій ймовірності рецидиву рекомендовано імунотерапевтичний курс – внутрішньоміхурове введення вакцини БЦЖ. Проведення неоад’ювантної хіміотерапії збільшує показник п’ятирічного виживання та знижує ймовірність летального результату. При протипоказаннях до операції проводиться хіміопроменева або дистанційна променева терапія.

Позитивний прогноз можливий у разі неінвазивної форми (приблизно 80-85%). При запущеній формі, глибокій інвазії та рецидивах захворювання ситуація ускладнюється і прогноз несприятливий.

1. 1. Martine Ploeg, Katja K. H. Aben, Lambertus A. Kiemeney / The present and future burden of urinary bladder cancer in the world // World Journal of Urology, June 2009, Volume 27, Issue 3, pp 289–293. https://doi.org/10.1007/s00345-009-0383-3
   2. Neal D. Freedman, PhD, MPH; Debra T. Silverman, ScD, ScM; Albert R. Hollenbeck, PhD; et al / Association Between Smoking and Risk of Bladder Cancer Among Men and Women // 2011;306(7):737-745. doi:10.1001/jama.2011.1142
   3. M. H. Mostafa, S. A. Sheweita, P. J. O’Connor / Relationship between Schistosomiasis and Bladder Cancer // DOI: 10.1128/CMR.12.1.97

Hollenbeck

1. Dimitrios Volanis, Tanya Kadiyska, Alex Galanis, Dimitrios Delakas, Stella Logotheti, Vassilis Zoumpourlis / Environmental factors and genetic susceptibility promote urinary bladder cancer // Toxicology Letters, Volume 193, Issue 2, 15 March 2010, pp. 131-137. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2009.12.018
2. https://www.cancer.net/cancer-types/bladder-cancer/introduction
3. Maximilian Burger, James W.F. Catto, Guido Dalbagni, H. Barton Grossman, Harry Herr, Pierre Karakiewicz, Wassim Kassouf, Lambertus A. Kiemeney, Carlo La Vecchia, Shahrokh Sharia, Yair Lotan / Epidemiology and Risk Factors of Urothelial Bladder Cancer // European Urology, Voluve 63, Issue 2, February 2013, pp. 234-241. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.07.033
4. Prof, Dr Donald S Kaufman MD, Prof William U Shipley MD, Adam S Feldman MD / Bladder cancer // The Lancet, Volume 374, Issue 9685, 18–24 July 2009, Pages 239-249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60491-8
5. Ziya Kirkali, Theresa Chan, Murugesan Manoharan, Ferran Algaba, Christer Busch, Liang Cheng, Lambertus Kiemeney, Martin Kriegmair, R. Montironi, William M. Murphy, Isabell A. Sesterhenn, Masaaki Tachibana, Jeff Weider / Bladder cancer: Epidemiology, staging and grading, and diagnosis // Urology, Volume 66, Issue 6, Supplement 1, December 2005, Pages 4-34. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.07.062
6. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html
7. https://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/understanding-bladder-cancer-symptoms
8. https://www.cancer.net/cancer-types/bladder-cancer/diagnosis
9. Shinagare AB, Ramaiya NH, Jagannathan JP, Fennessy FM, Taplin ME, Van den Abbeele AD / Metastatic pattern of bladder cancer: correlation with the characteristics of the primary tumor // AJR Am J Roentgenol. 2011 Jan;196(1):117-22. doi: 10.2214/AJR.10.5036
10. J. Bellmunt, A. Orsola, J. J. Leow, T. Wiegel, M. De Santis, A. Horwich / Bladder cancer: ESMO Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up// Ann Oncol (2014) 25 (suppl 3): iii40-iii48 https://doi.org/10.1093/annonc/mdu223
11. Mika Raitanen / Настанова 00248. Рак сечового міхура // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-24 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3134

Полегшення стану пацієнта та поліпшення якості останніх місяців його життя безпосередньо залежить від кваліфікації лікарів, якості медичних послуг, що надаються, доброзичливого ставлення.

В Онкоцентрі «Добрий прогноз» пропонуються:

• консультації та ведення пацієнтів висококваліфікованими хіміотерапевтами;
• комплексна діагностика за 1 день;
• проведення хіміотерапевтичних курсів з використанням новітніх препаратів (у тому числі імунних та таргетних препаратів);
• надання якісної паліативної допомоги;
• комфортні умови перебування у стаціонарі;
• можливість цілодобового перебування у клініці родичів пацієнта;
• сприятлива психологічна атмосфера;
• доброзичливий медичний персонал.

В Україні дозволено застосування протоколів лікування, затверджених Європейською асоціацією онкологів ESMO і Американською Національною онкологічною мережею NCCN.

Стандартної схеми лікування, ефективної кожного пацієнта з цим діагнозом, немає. Методи та режим проведення терапії, тривалість лікування підбираються індивідуально, залежно від стадії захворювання, віку та загального стану пацієнта, наявності у нього протипоказань.

 Розібратися в ситуації та скласти індивідуальний план обстежень та лікування зможе лише кваліфікований лікар онколог.