Лікування раку шийки матки у Києві

Поширене онкологічне захворювання, що є злоякісною пухлиною, яка росте з клітин шийки матки (нижнього сегмента матки). Незважаючи на приналежність до одного органу, рак шийки матки та рак тіла матки розглядають як різні захворювання через значні відмінності у причинах виникнення пухлин, підходах до профілактики, діагностики та лікування.

Здорова матка та рак шийки матки другої стадії, схематичне зображення

До раку шийки матки (C53 Злоякісне новоутворення шийки матки – за міжнародною класифікацією хвороб МКБ-10) відноситься і рак цервікального каналу (ендоцервіксу), що сполучає порожнину матки та піхву.

За клітинною будовою найпоширенішими формами раку шийки матки (РШМ) є плоскоклітинний рак (до 90% всіх випадків) та аденокарцинома.

• плоскоклітинний рак шийки матки виникає в результаті зміни епітелію піхвової частини шийки матки, сам рак і передракові стани, що передують йому, простіше виявляються при регулярних скринінгових обстеженнях;

• аденокарцинома шийки матки  розвивається з клітин епітеліального шару цервікального каналу, складніше виявляється, відрізняється тяжким перебігом та несприятливим прогнозом. 

Важливою з точки зору медицини особливістю є те, що рак шийки матки з’являється та розвивається з передракових станів, що спрощує його ранню діагностику та дозволяє проводити органозберігаюче лікування.

Ціну інших досліджень уточнюйте у операторів

Найбільш ефективним методом лікування раку шийки матки є його недопущення. Але у разі раннього виявлення захворювання при скринінгу можливе не тільки повне лікування з ймовірністю до 90%, але й збереження репродуктивної функції.

Незважаючи на розвиток безопераційних методів лікування в онкології, стосовно раку шийки матки хірургія залишається основним методом радикального впливу на первинну пухлину. На ранніх стадіях може виконуватися органозберігаюче хірургічне лікування, у міру поширення пухлини в обсязі матки і за її межі перевагу в ефективності лікування отримує поєднання хірургії, хіміотерапії та променевого впливу.

Загалом, склад програми комплексної терапії раку шийки матки, вартість лікування та прогноз його ефективності залежать від стадії, на якій діагностовано захворювання.

Для визначення поширеності захворювання фахівці використовують докладну класифікацію раку шийки матки за системою TNM та FIGO. Але в комунікації з пацієнтами часто застосовується менш деталізована класифікація, що більш доступно описує рівень розвитку раку і можливу тактику майбутнього лікування. Така класифікація передбачає п’ять основних стадій раку шийки матки:

• 0-я стадія, рак in-situ – внутрішньоепітеліальний або преінвазивний рак шийки матки, при якому злоякісний процес відбувається в межах свого клітинного шару;

• 1-я стадія – злоякісна пухлина вражає глибші шари шийки матки, але не поширена її межі;

• 2-я стадія – рак виходить за межі шийки матки, але не досягає структур, при проростанні в які неможливим буде повне видалення пухлини хірургічним шляхом – стінки тазу або нижньої третини піхви;

• 3-я стадія – ураження таких оточуючих структур, як нижньої третини піхви або тазової стінки, так і нирок, але без поширення на інші частини організму;

• 4-я стадія – подальше поширення в організмі – за межі малого тазу або наявність віддалених метастазів раку шийки матки за будь-якого ступеня місцевого поширення пухлини.

При класифікації раку шийки матки використається стандартна TNM-класифікація злоякісних новоутворень.

Стадії раку шийки матки за міжнародними класифікаціями TNM та FIGO

Унікальна будова та розташування шийки матки дозволяє проводити щадне втручання при передракових змінах клітин органу (дисплазії важких ступенів) та на ранніх стадіях раку шийки матки. У такому випадку проводиться конізація – часткове видалення тканин шийки матки і вишкрібання цервікального каналу для видалення можливих злоякісних клітин, що поширилися з біологічними рідинами з вогнища пухлини. Назва методу – конізація, – походить від конічної форми обсягу тканин, що видаляються.

Конізація шийки матки, схематичне зображення етапів

Для того, щоб конізація шийки матки виявилася ефективним та безпечним методом лікування, потрібна не тільки віртуозна хірургія, але й ретельна діагностика, що виключає неповне видалення пухлинних клітин, з яких може розвинутись рецидив раку шийки матки. Для цього, крім попередньої діагностики, обов’язково проводиться вивчення клітинного складу країв зрізу віддаленого конуса і тканин зіскрібка цервікального каналу на предмет відсутності пухлинних клітин. За її виявленні необхідна повторна конізація чи корекція стадії захворювання на бік збільшення.

У міру підвищення стадії раку шийки матки потрібне хірургічне видалення більшого обсягу тканин – екстирпація матки.

Але молодим жінкам, які планують народження дитини, можлива заміна видалення матки розширеною трахелектомією. Це операція, під час якої видаляється верхня частина піхви та уражена шийка матки. Після чого відновлюється перехід із піхви в матку. Це дозволяє зберегти дітородну функцію з помірним ризиком рецидиву після лікування. Трахелектомія проводиться лапароскопічно, лапаротомічно або трансвагінально.

Однак пацієнтам похилого віку або тим, хто не прагне зберегти репродуктивну функцію, проводиться проста екстирпація матки (при цьому придатки можуть бути збережені або також видалятися) навіть на ранніх стадіях захворювання.

При більш поширеному процесі може бути показана розширена екстирпація матки (операція Вертгейма): видалення жирової клітковини, що прилягає до шийки, і регіонарних лімфовузлів.

Обсяг хірургічного втручання, його поєднання з променевими та лікарськими методами лікування визначаються індивідуально з урахуванням багатьох факторів.

При ураженні пухлиною значного обсягу сусідніх органів і структур доцільніше проведення хіміопроменевого лікування, а хірургічне видалення (аж до видалення сечового міхура та прямої кишки) проводиться у разі рецидиву захворювання.

Крім радикального лікування, хірургія при раку шийки матки може виконувати допоміжну роль: перед проведенням променевої терапії жінкам молодше сорока років можна зберегти функцію яєчників, для чого проводиться їх транспозиція – виведення за межі малого тазу та фіксація у новій анатомічній зоні.

Ефективне лікування раку шийки матки ранніх стадій без операції – неможливе. Застосування променевої терапії або хіміопроменевої терапії  у якості радикального методу лікування (альтернативи хірургії) на ранніх стадіях РШМ показано лише за неможливості хірургічного лікування за медичними показаннями або у зв’язку з відмовою пацієнтки.

При більш об’ємному ураженні матки комбінація хірургії з опроміненням уражених зон поширення пухлини або меж віддаленої пухлини успішно використовується у світовій практиці: ад’ювантна променева терапія (після хірургічного лікування) проводиться залежно від наявності факторів ризику прогресування і спрямована на запобігання місцевого рецидиву пухлини в межах її видалення та за ймовірності метастазування в лімфатичні вузли.

При значному поширенні пухлини, що зачіпає сусідні органи та структури, найчастіше рекомендована хіміопроменева терапія, що поєднує контактне опромінення (брахітерапія), дистанційну променеву терапію (високоточна IMRT) та введення хіміопрепаратів.

Самостійно хіміотерапія при раку шийки матки використовується рідко – найбільшу ефективність показує комплексне застосування препаратів хіміотерапії та опромінення – хіміопроменева терапія, яка є основою для лікування раку шийки матки.

У деяких випадках виконується неоад’ювантна хіміотерапія перед хірургічним лікуванням. Таким чином вирішується завдання зменшення обсягу пухлини і зниження активності її клітин з метою зменшення кількості тканин, що видаляються, і зниження ризику рецидиву після операції.

Схема хіміотерапії (хіміопроменевої терапії) підбирається індивідуально, з урахуванням особливостей пухлини та організму пацієнтки. У разі неефективності, недостатньої ефективності, непереносимості або поганої переносимості стандартної хіміотерапії І лінії сучасна медицина має різні варіанти проведення стандартної хіміотерапії резерву (хіміотерапії ІІ лінії і далі).

Запорука ефективності лікування раку шийки матки – кваліфікація клінічного онколога, який розробляє програму комплексного лікування та своєчасної корекції режиму хіміотерапії.

Унікальною особливістю більшості випадків раку шийки матки є наявність набутих передпухлинних змін (передраків): дисплазія, лейкоплакія, ерозія. Ці зміни досить легко виявити, якщо жінка проходить регулярне профілактичне обстеження у гінеколога.

Найчастішою причиною раку шийки матки стає дисплазія, спричинена вірусом папіломи людини (ВПЛ). На ВПЛ припадає до 90% випадків дисплазії епітелію різного ступеня тяжкості і раку шийки матки.

Основний шлях передачі – незахищені інтимні контакти. За умови повноцінно функціонуючої імунної системи організм може самостійно подолати інфекцію.

Чинники ризику РШМ:

• ранній (до 18 років) початок статевого життя – незрілі епітеліальні клітини найбільш схильні до вірусної інвазії;
• наявність у теперішньому та минулому великої кількості статевих партнерів, що математично збільшує ймовірність зараження;
• відмова від презервативів на користь інших способів контрацепції (за відсутності одного партнера);
• урогенітальні інфекції – це насамперед стосується хламідіозу (запалення, що викликається хламідіями, що передаються статевим шляхом);
• ВІЛ – пригнічення імунної системи викликає підвищену сприйнятливість до вірусних інфекцій, зокрема до ВПЛ. Одним із завдань імунітету є виявлення та знищення злоякісних клітин, уповільнення росту пухлини. У інфікованої ВІЛ жінки дисплазія шийки здатна швидко перероджуватися в злоякісне утворення;
• куріння – канцерогени, що потрапляють в організм з тютюновим димом, зі струмом крові досягають статевих органів, провокують пошкодження ДНК і початок злоякісного процесу;
• неправильне харчування – частоту розвитку цього виду раку підвищує вживання недостатньої кількості рослинної їжі, надмірна маса тіла;
• спадковий фактор — висока частота цієї патології спостерігається у пацієнток, які мають близьких родичок із подібним діагнозом.

Симптоматика раку шийки матки на ранніх стадіях, особливо раку цервікального каналу, часто відсутня. Будь-які симптоми, що вказують на порушення роботи репродуктивної системи, є сигналом якнайшвидшого відвідування гінеколога.

Специфічними для РШМ є такі прояви:

• ациклічні кров’янисті виділення, особливо пов’язані із сексуальним контактом (у жінок у постменопаузі – будь-які кров’янисті виділення;);
• рідкі виділення (виникають при пошкодженні дрібних лімфатичних судин, близько розташованих до ураженого епітелію);

На пізніх стадіях пухлинного процесу з’являються більш виражені симптоми:

• поява у виділеннях гнійних домішок та різкого неприємного запаху (внаслідок розпаду клітин новоутворення);
• болі в крижової області, нижній частині живота (свідчать про поширення пухлини на параметрій та здавлювання нервових сплетень);
• порушення відтоку сечі, прискорене та хворобливе сечовипускання, симптоми ниркової недостатності (пов’язані зі стисненням сечоводу);
• порушення дефекації, зумовлене ураженням прямої кишки;
• лімфостаз, викликаний застоєм лімфи у судинах нижніх кінцівок;
• перитоніт, уремія.

На початку хвороби жінка не відчуває дискомфорту і часто навіть не підозрює про небезпечний стан, тому для діагностування патології необхідно відвідувати гінеколога не менше одного разу на рік.

До діагностичних процедур належать:

• візуальний гінекологічний огляд та ручне дослідження;
• кольпоскопія – огляд шийки матки та піхви під збільшенням за допомогою кольпоскопа дає можливість виявити ділянки дисплазії, з яких береться мазок для проведення цитологічного дослідження;
• цитологічне дослідження мазка з шийки матки (мазок Папаніколау, pap smear, ПАП-тест) практично завжди дозволяє визначити хворобу до появи перших клінічних ознак.
• проба Шиллера – шийка матки обробляється розчином Люголя, при цьому непошкоджена епітеліальна тканина набуває бурого відтінку, а ділянки, на яких протікає злоякісний процес, не фарбуються;

Цитологічне дослідження (ПАП-тест) – це простий, недорогий та точний спосіб визначити передрак або початок злоякісного процесу в епітелії шийки матки

При виявленні клітин із патологічними змінами проводиться біопсія тканин шийки матки та морфологічне дослідження зразків для визначення клітинного типу пухлини.

На УЗД рак шийки матки не визначається, тому ультразвукове дослідження малого тазу, як МРТ/КТ легень, виконується з метою уточнення поширення новоутворення, у тому числі діагностики метастазів РШМ у віддалені лімфовузли та внутрішні органи.

Основа специфічної профілактики раку шийки матки – боротьба з причинами, що викликають захворювання. Особливу настороженість слід виявляти жінкам, які мають РШМ у сімейній історії.

Для нейтралізації основного фактора розвитку раку шийки матки – вірусу папіломи людини – найбільш ефективна вакцинація. Щеплення від ВПЛ набуває дедалі більшого поширення у календарі обов’язкової вакцинації різних країн, що різко знизило світову статистику захворюваності і, відповідно, смертності від цього виду раку. Вакцина від ВПЛ доступна і в Україні.

Другим за ефективністю напрямом профілактики є популяризація у суспільстві регулярних профілактичних обстежень у гінеколога, що проводяться за сучасними світовими стандартами, які включають кольпоскопію з можливістю фото- та відеореєстрації для динамічного спостереження за змінами, та регулярний ПАП-тест.

1. Висока кваліфікація лікарів-онкологів та хірургів.
2. Багаторічний досвід лікування раку шийки матки.
3. Клініка оснащена сучасним діагностичним та операційним обладнанням від фірм Toshiba (Японія), Siemens (Німеччина), Phillips (Нідерланди).
4. Можливість проведення малоінвазивних, органозберігаючих операцій.
5. Індивідуальний підхід до кожного пацієнта.
6. Використання сучасних препаратів та європейських протоколів для лікування раку шийки матки.
7. Комфортне перебування у палатах, обладнаних за європейськими стандартами.
8. Чуйний та дбайливий молодший персонал.