Рак ободової кишки

Ободова кишка – перший відділ товстого кишківника, що межує з тонким кишківником. Рак ободової кишки – окремий випадок колоректального раку, при якому злоякісний процес починається в одному з відділів ободової кишки.

При раку ободової кишки (код МКБ: C18 Злоякісне новоутворення ободової кишки) новоутворення зростає і поширюється (метастазує) повільно. Однак практично повна відсутність проявів захворювання на початкових стадіях призводить до пізнього виявлення раку, що ускладнює лікування та прогноз. Тому найефективнішим методом протидії цьому захворюванню є рання діагностика під час скринінгу (профілактичного обстеження) раку кишківника.

3D-реконструкція зображення злоякісної пухлини в просвіті ободової кишки

Найчастіше підтверджений клітинний тип раку ободової кишки – аденокарцинома, що з залозистих клітин слизової оболонки. Мукозна (слизова) аденокарцинома і перстневидно-клітинний рак, що характеризуються несприятливішим прогнозом, зустрічаються рідко.

На відміну від інших типів колоректального раку (рак прямої кишки та рак сигмовидної кишки), рак ободової кишки розвивається пізніше, після 60 років. Причиною цього називають меншу механічну травматичність рідкішого перетравлюваного вмісту (хімусу) і менший ступінь впливу канцерогенів, що містяться в ньому, через менший час контакту з поверхнею кишки (швидкість руху хімусу в ободової кишці вище, ніж сформованих калових мас в наступних відділах товст.

Лікування раку ободової кишки вимагає високої кваліфікації клінічного онколога, що формує індивідуальну програму комплексного лікування. Для отримання очної або онлайн-консультації спеціаліста клініки Добрий Прогноз (Київ, Україна) заповніть форму зворотнього зв’язку та наш спеціаліст зв’яжеться з Вами для уточнення. Вартість консультації онколога – 700 гривень.

Склад лікування, як правило, включає комбінацію таких методів, як хірургія, променеве лікування та хіміотерапію, іноді показана таргетна терапія. Очікувана ефективність лікування раку ободової кишки та його прогноз визначаються особливістю клітинного складу пухлини та стадією, де було виявлено новоутворення ободової кишки.

Короткий опис стадій раку ободової кишки:

• 0 стадія — на цій стадії злоякісний процес обмежений поверхневим шаром кишки (преінвазивна форма раку), без ураження лімфовузлів та метастазування;
• 1 стадія — пухлина не виходить за межі слизового шару кишкової стінки, без метастазів;
• 2 стадія — стінка кишки пошкоджена, але пухлина не поширюється за її межі, не торкається сусідніх органів, метастази не виявляються;
• 3 стадія – пошкоджена стінка кишківника, спостерігається проростання пухлини за межі кишки (у тонкий кишківник, очеревину та ін.), метастази в регіонарних лімфовузлах, але метастазів у віддалені органи немає;
• 4 стадія – широке ураження, пухлина перекриває кишковий просвіт, уражені регіонарні лімфовузли, утворення патологічних конгломератів, нориць, множинне метастазування в лімфатичні вузли і віддалені органи (найчастіше рак ободової кишки метастазує в печінку, головний мозок, головний мозок).

Схематичне зображення стадій раку ободової кишки

Точніші класифікації пухлин ободової кишки (найчастіше, TNM) важливі для визначення особливостей лікування лікарем-онкологом, але є надмірними для розуміння пацієнтом стадії наявного ураження.

Хірургія

Основою лікування раку ободової кишки є хірургічне видалення пухлини. Основна частина втручань виконується лапароскопічним способом. На ранніх стадіях можливе проведення ендоскопічної резекції (видалення) ураженої частини, як правило, при локалізації пухлини з боку кишки сигмовидної (рак низхідної ободової кишки) куди простіше забезпечити доступ відеоендоскопа.

Своєчасне виявлення, точна діагностика та виконане за сучасними міжнародними стандартами хірургічне втручання на ранніх стадіях раку ободової кишки дозволяє обійтися без хіміотерапії та опромінення (променевої терапії).

З метою радикального видалення первинної пухлини виконують резекцію (видалення) ураженої частини кишки з наступним стиковим з’єднанням здорових частин кишечника (накладення анастомозу). Навантаження від проходить перетравлюваного вмісту в ободової кишці невисока, тому виведення тимчасової стоми з подальшим відновленням природної конфігурації кишечника використовується рідко.

У міру підвищення стадії захворювання виникає необхідність хірургічного видалення ураженого обсягу інших тканин, залучених до пухлинного процесу: лімфатичних вузлів, сусідніх органів і структур (наприклад, брижа). На цій стадії при великих ураженнях можуть виконуватися порожнинні операції (лапаротомія).

На пізніх стадіях, у разі формування пухлинного конгломерату (що включає тонкий кишківник, ободову кишку, сліпу кишку) показано накладення обхідного анастомозу – пряме “підключення” частин тонкого та товстого кишківника, що залишилися не залученими в пухлинний процес.

Хірургічним шляхом виконується також видалення метастазів у печінку, для руйнування віддалених метастазів доцільніше застосовувати радіохірургію та хіміотерапію.

Приватним випадком хірургічного лікування при раку ободової кишки є встановлення в її просвіт короткої сітчастої трубки – стента – для відновлення прохідності кишківника, якщо видалення пухлини неможливе або неефективне. Це дозволяє зберегти якість життя, реалізуючи іншу тактику на пухлину.

Хіміотерапія

Показання до хіміотерапії та вибір адекватного її режиму згідно з міжнародними протоколами залежать від багатьох факторів, основний з яких – стадія захворювання.

На початкових стадіях хірургічне лікування може бути проведене без хіміотерапії.

У міру підвищення стадії ураження організму післяопераційна (ад’ювантна) хіміотерапія передбачена провідними міжнародними протоколами лікування. Ключовим є своєчасний початок введення препаратів – чим раніше починається курс хіміотерапії, тим вища його ефективність.

У разі множинних нерезектабельних метастазів застосовуються різні комбінації хіміотерапевтичних та таргетних препаратів. Показанням для початку таргетної терапії є наявність специфічних генних мутацій RAS та BRAF у пухлинних клітин (виявляються при морфологічному дослідженні зразків, одержаних при біопсії). Правильний вибір медикаментозного лікування полегшує хворобливі симптоми, підвищуючи якість життя, а в деяких випадках вдається перевести метастази та саму пухлину в операбельну форму.

У разі неможливості радикального лікування введення хіміопрепаратів виконується для уповільнення поширення пухлини, зниження больового синдрому (паліативна хіміотерапія).

Променеве лікування

Променева терапія не застосовується як лікування первинної пухлини при раку ободової кишки. Неоад’ювантна (попередня) променева терапія проводиться перед операцією для пригнічення росту ракових клітин та зменшення розмірів пухлини, зниження її активності. У післяопераційний період променева терапія показана попередження рецидивів.

Також променевий вплив показано при лікуванні метастазів раку ободової кишки – сучасні методики радіохірургії дозволяють дистанційно, без хірургічного втручання, зруйнувати метастази впливом разової високої дози іонізуючого випромінювання. Широко застосовуються КіберНіж, TrueBeam STx, Гамма-ніж (для лікування метастазів у головний мозок). Також променева терапія застосовується як паліативне лікування з метою зменшення больового синдрому при, наприклад, наявності метастазів у кістках.

Основна група причин розвитку захворювання – тривалий контакт із продуктами життєдіяльності через особливості харчування та зниження моторики кишківника (перистальтики). До них відносяться:

• переважання в щоденному раціоні м’яса, молочної продукції, тваринних жирів – при їх розщепленні утворюються канцерогени, а їх надлишок активує вироблення жовчі, що негативно впливає на кишкову мікрофлору;
• недостатнє надходження вітамінів, які виступають природними інгібіторами злоякісного переродження;
• недолік клітковини – призводить до пригнічення моторики товстого кишечника, внаслідок чого канцерогенні сполуки протягом тривалого часу впливають на слизову оболонку кишківника;
• хронічні запори – викликають застій калових мас та травмування ними кишкової стінки;
• недолік фізичної активності, надмірна вага;
• атонія та гіпотонія кишківника у літніх пацієнтів.

Часто причинами раку ободової кишки називають підвищений вміст у тканинах організму і вміст токсичних речовин, що виводиться (наприклад, при роботі на “шкідливих” виробництвах або вживанні води та продуктів, що містять канцерогени).

Крім того, існує спадкова схильність – ризик захворіти на рак ободової кишки збільшується за наявності у пацієнта або його сімейної історії таких захворювань, як хвороба Крона, сімейний поліпоз, дивертикулез.

Початкові стадії раку ободової кишки протікають безсимптомно або зі слабко вираженими клінічними проявами. Тому особливу важливість для якості та ефективності лікування має виявлення безсимптомного раку під час кваліфікованого скринінгу та завдяки онконабережності самого пацієнта, який звертається до лікаря при виявленні таких симптомів:

• тупий ниючий біль у животі;
• нудота, блювання;
• відрижка;
• здуття живота, метеоризм;
• поява домішок крові та гною в калових масах;
• анемія;
• втрата маси тіла;
• стомлюваність, слабкість.

При цьому важливо звернутися за допомогою при перших підозрах – виражені болі пацієнт починає відчувати після поширення новоутворення за межі кишкової стінки та залучення до злоякісного процесу очеревини, що з кожним днем ​​ускладнює перебіг та прогноз захворювання.

Новоутворення ободової кишки рідше ростуть зі слизової оболонки в просвіт кишки, являючи собою вузли на тонкій ніжці (екзофітні пухлини). Набагато частіше пухлина вражає всі шари кишки, виходячи її межі як із внутрішньої поверхні, блокуючи проходження калових мас, і виходячи на зовнішню поверхню (эндофитные пухлини). Симптоми екзофітної пухлини – утруднення проходження вмісту кишечника у місці локалізації пухлини.

Ознаки захворювання великою мірою залежить від локалізації пухлини у певному відділі ободової кишки.

• Рак висхідної ободової кишки (розташована праворуч) — виражений больовий синдром частіше, ніж при розташованому зліва раку низхідного сегмента, що спричинено порушенням переміщення вмісту тонкого кишечника в товстий.
• Рак поперечно-ободової кишки (горизонтальне розташування) — інтенсивний біль зумовлений утрудненим просуванням калових мас через звужений пухлиною просвіт кишки, больовий синдром погіршується внаслідок запалення кишкової стінки, викликаним розпадом пухлини.
• Рак низхідної ободової кишки (розташована зліва) – біль супроводжується високою температурою, підвищенням кількості лейкоцитів, напругою мускулатури лівого боку передньої черевної стінки. Скупчення вище за новоутворення, застій калових мас викликає їх бродіння і гниття, затримку газів і випорожнень, нудоту, блювоти, наявність кров’янистих домішок у калових масах.

Характерні для локалізованих у різних анатомічних зонах кишківника пухлин симптоми, які слід враховувати при диференціальній діагностиці раку ободової кишки, інших видів колоректального раку, а також інших захворювань

Прояви також різняться при різних формах онкозахворювання:

• ентероколітична — кишкові розлади (діарея та запори), метеоризм, здуття живота, больовий синдром, домішки гною та крові в калових масах;
• обтураційна — основним симптомом є непрохідність кишечника, що виявляється розпиранням, здуттям і бурчанням у животі, переймоподібний ріжучий біль (у разі гострої кишкової непрохідності необхідна термінова операція);
• диспептична —нудота, блювота, відраза до їжі, відрижка, здуття і тяжкість у животі, болі у верхній частині живота;
• псевдозапальна — больовий синдром, висока температура, незначні кишкові розлади, підвищений рівень ШОЕ та збільшення числа лейкоцитів;
• токсико-анемічна – внаслідок розвитку анемії виникає блідість шкірних покривів, підвищена стомлюваність, слабкість;
• пухлинна — хворобливі симптоми практично не виявляються, але пухлина визначається при пальпації стінки очеревини.

Основне завдання діагностики раку ободової кишки – своєчасне виявлення ранніх стадій шляхом обстеження здорових пацієнтів у плановому профілактичному порядку. Саме на безсимптомних стадіях сучасна онкологія дозволяє забезпечити п’ятирічний виживання пацієнтів на рівні 95-100% (на другий показник падає до 70-75%, на третій – 25-30%).

Скринінг раку ободової кишки повинен включати регулярну відеоколоноскопію, віртуальну КТ-колоноскопію (за наявності підозр, так як не завжди є можливість пройти колоноскопом всю довжину товстого кишківника), аналіз калу на приховану кров (на ранніх стадіях пошкодження кишки незначні і виявити кров аналіз), обстеження загального стану організму. Враховуючи вагу спадкових факторів у ймовірності розвитку раку ободової кишки, необхідно враховувати сімейну історію захворювань для вироблення персональної програми скринінгу. Рівень онкомаркерів у крові не має клінічного значення, але зміна показників може вказувати на початок пухлинного процесу.

За наявності підозр, незалежно від віку пацієнта, клінічний онколог зобов’язаний провести комплекс заходів для вирішення другого завдання діагностики – визначення можливої ​​наявності, розміру, розташування, ступеня поширення та клітинного складу новоутворення.

Основою є відеоколоноскопія, під час якої можна візуально визначити підозрілу ділянку (у тому числі передракові стани) і взяти з неї зразок тканин (біопсія). Крім цього показано “віртуальна колоноскопія” – дослідження на базі комп’ютерної томографії (КТ), що застосовується для візуалізації кишківника та можливих новоутворень. Також проводиться МРТ органів черевної порожнини.

При підтвердженні факту пухлини ободової кишки проводиться діагностика віддалених метастазів у найімовірніших органах-мішенях:

• печінка (МРТ та КТ черевної порожнини);
• легкі (КТ легень);
• кістки (остеосцинтиграфія);
• головний мозок (МРТ головного мозку).

Комплексна позитронно-емісійна томографія (ПЕТ/КТ) використовується для комплексної діагностики метастазів у всьому організмі.

Також проводиться генетичне тестування зразків пухлинних тканин (імуногістохімія) для виявлення наявності мутацій RS та BRAF для подальшого призначення таргетних препаратів.

Враховуючи велику кількість факторів, що визначають діагностику та лікування раку ободової кишки, спеціалізований онкологічний центр є найкращим вибором для проведення скринінгу у пацієнтів поза групами ризику, та для регулярних спостережень у пацієнтів зі спадковою схильністю до цього захворювання.