• Бульвар Вацлава Гавела, 40-А
    (ранее Ивана Лепсе)
  • Украина, Киев, 03126
  • Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
  • Skype: dobro-clinic-med
  • Адрес
  • Бульвар Вацлава Гавела, 40-А,
  • ранее Ивана Лепсе
  • Киев, Украина, 03126
  • Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
  • Режим работы
  • Консультативный центр:
  • Пн-Пт 9:00 - 19:00
  • Сб 9:00 - 15:00
  • Cтационар: 24/7

Множественная миелома

Множественная миелома(ММ) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из плазматических клеток, которые, после опухолевой трансформации, начинают продуцировать моноклональный патологический иммуноглобулин (патологический белок). ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей, 13% среди онкогематологических опухолей. Средний возраст заболевших - 65 лет.

При множественной миеломе в костном мозге обнаруживаются аномальные плазматические клетки, являющиеся разновидностью белых кровяных телец.

Аномальные клетки мешают нормальной работе костного мозга: разрушают окружающие костные структуры, вырабатывают избыточное количество моноклонального белка М-протеина.

Множественная миелома начинается с одной клетки, подвергшейся генетической трансформации. Безостановочное деление трансформированных клеток приводит к избыточной выработке белка. Это в свою очередь вызывает сгущение крови.

Мониторинг количества моноклонального белка является одним из способов оценки эффективности лечения заболевания.

Плазмоклеточные опухоли (плазмоцитомы) могут возникать в костных тканях (костная плазмоцитома), или вне костных структур (внекостная плазмоцитома). Если плазмоцитома локализуется в одном месте, она носит название солитарная. Если плазмоцитом много, они называются множественной миеломой.

Множественная миелома относится к разнородной группе аномалий плазматических клеток, среди которых встречаются доброкачественные заболевания (моноклональная гаммапатия неустановленного происхождения MGUS) и бессимптомная или «тлеющая» миелома, которые могут трансформироваться во множественную миелому.

Заболевание вначале протекает бессимптомно. По мере увеличения опухолевой массы, повышения уровня патологического белка в крови, могут появиться первые симптомы.

Множественная миелома вызывает деструкцию костной ткани, увеличивая вероятность переломов даже при минимальных нагрузках. Очень часто у пациентов возникают боли в области позвоночника, головы, костей таза.

По мере развития опухолевого процесса, нормальные клетки костного мозга замещаются миеломными. Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов снижается. Возникает анемия. Пациенты испытывают слабость, появляется одышка, головокружения, увеличивается риск инфекций и кровотечений.

Поражение позвонков может привести к компрессионным переломам и сдавливанию крупных нервов, что приводит к выраженному болевому синдрому, онемению, появлению парезов конечностей.

Избыточное производство белка миеломными клетками сопровождается повреждением почек, что затрудняет вывод из организма солей, жидкости и продуктов жизнедеятельности. Проявляется это признаками почечной недостаточности.

Диагностика множественной миеломы

Диагноз симптоматической множественной миеломы устанавливается, если у пациента выявлено:

  • плазматические клетки в костном мозге ≥ 10% и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани;
  • моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ);
  • один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:
    • гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]),
    • почечная недостаточность (креатинин> 2 мг/дл [> 173 мкмоль/л]),
    • анемия (Hb< 10 г/дл или на 2 г/дл> нормального уровня Hb),
    • поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы).

Больным множественной миеломой обязательно проведение следующего обследования:

Клиническое обследование

  • Сбор анамнеза
  • Физикальный осмотр.
  • Определение статуса по ECOG.

Лабораторные методы исследования

  • Развернутый клинический анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, кальций).
  • Определение β2-микроглобулина в сыворотке
  • Коагулограмма
  • Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента
  • Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита.
  • Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка
  • Определение группы крови, резус-фактора
  • Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.

Методы лучевой диагностики

  • Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника, таз, плечевые и бедренные кости.
  • Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.

Дополнительно могут выполняться:

  • Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга или иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата с исследованием CD138 и моноклонального цитоплазматического Ig целесообразно для верификации и определения процента клональных плазматических клеток в случае неясного диагноза.
  • Цитогенетическое исследование плазматических клеток (кариотипирование и FISH) рекомендуется для выявления наиболее важных неблагоприятных цитогенетических аномалий: t(4;14), t(14;16), del 17p13, del 13q.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости. Выполнение МРТ целесообразно при бессимптомной ММ, так как позволяет в ряде случаев выявить невидимые на рентгенограммах очаги поражения костей, наличие которых можно предположить клинически. МРТ позвоночника и таза является обязательным методом исследования больных с предполагаемым диагнозом солитарная плазмоцитома.
  • Компьютерная томография костей (КТ) рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах.
  • Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) необходимо у пациентов с несекретирующей ММ при отсутствии моноклонального белка в сыворотке крови и/или моче при иммунофиксации и при олигосекретирующей ММ при низком уровне М-градиента в сыворотке крови и/или моче.

Стадии множественной миеломы

Распространенной системой стадирования является классификация B.Durie и S.Salmon, предложенная в 1975 г.

Стадии множественной миеломы (по B.Durie, S.Salmon)

СтадииПризнакиКлеточная масса, триллион/м2
I Совокупность следующих признаков: < 0,6
  Гемоглобин > 10 г/дл; (низкая)
  Нормальный уровень кальция сыворотки;  
  Рентгенологически – нормальная структура костей или одиночный очаг поражения;  
  Низкий уровень М-протеина:  
  IgG< 50 г/л  
  IgA< 30 г/л  
  белок Бенс-Джонса < 4 г/сутки  
II Показатели, не соответствующие ни I, ни III стадиям 0,6-1,2
(средняя)
III Один или более из следующих признаков: > 1,2
  Гемоглобин < 8,5 г/дл;  
  Множественные поражения костей (> 3 литических очагов);  
  Высокий уровень М-протеина:  
  IgG> 70 г/л  
  IgA> 50 г/л  
  Белок Бенс-Джонса > 12 г/ сутки  

Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:

А - нормальная (креатинин сыворотки менее 170 мкмоль/л или 2 мг/дл).

В - сниженная (креатинин сыворотки равен или более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл).



Для определения стадий ММ также широко используют Международную систему стадирования (International Staging System – ISS), основанную на важном прогностическом значении сочетания β2-микроглобулина и альбумина сыворотки крови Международная система стадирования (ISS).

СтадииПоказателиМедиана общей выживаемости, месяцы
I β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л 62
  Альбумин > 3,5 мг/л  
II β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л 44
  Альбумин < 3,5 мг/л  
  Или  
  β-2 микроглобулин сыворотки 3,5-5,5 мг/л  
III β -2 микроглобулин > 5,5 мг/л  

Факторами неблагоприятного прогноза являются:

  • высокий уровень β-2 микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови
  • высокий уровень ЛДГ
  • цитогенетические аномалии.

Исходные прогностические признаки позволяют прогнозировать продолжительность жизни больных и вероятную эффективность терапии, но не влияют на выбор тактики лечения больных ММ.

Лечение множественной миеломы

Добрый прогноз. Куляба Ярослав Николаевич

Куляба Ярослав Николаевич

Записаться на прием

Исходно, пациенты с впервые установленным диагнозом ММ, делятся на две группы: те, кто является кандидатом на высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных СГК (молодые, без сопутствующих заболеваний) и те, кому данная процедура не показана.

В настоящее время для лечения пожилых больных ММ следует использовать программы, включающие стандартные химиотерапевтические средства и новые (таргетные) препараты. Доказано значительное преимущество (повышается частота полных ремиссий, время до возврата болезни, общая выживаемость) в эффективности комбинаций, включающих новые препараты, по сравнению с традиционными схемами химиотерапии. После достижения максимального эффекта рекомендуется применение поддерживающей терапии для воздействия на опухолевый клон с целью удлинения периода без рецидивов.

Лечение проводится с постоянным мониторингом токсичности. В случае наличия осложнений осуществляется их лечение, снижается дозировка препарата, вызвавшего ухудшение состояния, либо замена на альтернативный вариант.

Возраст пациента не является фактором, исключающим проведение необходимого лечения. Необходима модификация схем и доз в соответствии с состоянием и возрастом пациента.

Лечение больных с впервые диагностированной ММ – кандидатов на ВДХ и аутоТГСК Больные в возрасте до 60-65 лет, которым впервые установлен диагноз ММ, исходно могут рассматриваться в качестве кандидатов на высокодозную консолидацию с последующей трансплантацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток.

При выборе индукционной терапии, у этой группы пациентов следует избегать схем, содержащих мелфалан. С учетом планируемой аутологичной трансплантации представляется целесообразным начинать индукционную терапию со схем, включающих 3 препарата, поскольку в клинических исследованиях было доказано, что эти трехкомпонентные схемы обладают более высокой эффективностью, чем двухкомпонентные.

Количество курсов первичной терапии определяется эффективностью лечения. Эффект оценивают после 2 и 4-го курсов.

Если после 4 курсов достигнута полная ремиссия или очень хорошая частичная ремиссия – возможно проведение высокодозной консолидации.

Если после 4-го курса не достигнута частичная ремиссия – происходит замена одного из препаратов в схеме химиотерапии и проводится еще 2 курса терапии.

Если после 6-ти курсов не достигнута частичная ремиссия - обсуждают возможность замены схемы терапии и проведение дополнительных 6-ти курсов полихимиотерапии с последующим обсуждением целесообразности аутологичной трансплантации.

Пациенты, достигшие полной ремиссии или очень хорошей частичной ремиссии должны рассматриваться в качестве обязательных кандидатов на выполнение аутологичной трансплантации. Именно в этих случаях возможно достижение максимального эффекта и значительного увеличения выживаемости больных. При недостаточной эффективности индукционной терапии больного переводят на терапию 2-й линии. При достижении полной ремиссии или очень хорошей частичной ремиссии на фоне терапии 2-й линии возможно повторное обсуждение целесообразности высокодозной терапии.

При резистентном течении заболевания дальнейшая тактика определяется лечащим врачом. Пациенты, находящиеся на программном гемодиализе, получают полные дозы химиопрепаратов.

Поддерживающая терапия направлена на подавление роста остаточного клона опухолевых клеток и выполняется для предупреждения рецидива заболевания. Выбор программы лечения рецидивов зависит от эффективности предшествующей терапии, длительности ремиссии, состояния и возраста пациента, сопутствующей патологии и осложнений, сопровождавших первоначальную терапию. При поздних рецидивах (спустя 6 месяцев после предшествующего лечения) возможно возобновление первичной терапии.

Для лечения болевого синдрома в костях и предупреждения переломов используют бисфосфонаты. Главное фармакологическое действие бисфосфонатов — угнетение процесса деструкции костной ткани. Бисфосфонаты следует вводить в первый день каждого курса.

Миеломная нефропатия не является противопоказанием для выполнения противоопухолевой терапии, дозы лекарственных препаратов в схемах индукции не снижаются. Наличие острой почечной недостаточности, диктующей необходимость проведения гемодиализа, также не является противопоказанием для начала химиотерапии, однако в этом случае дозы химиотерапевтических препаратов снижаются на 1/3.

Наличие тяжелой почечной недостаточности, вплоть до необходимости проведения гемодиализа не должно останавливать от проведения адекватных индукционных схем терапии, а в дальнейшем и аутологичной трансплантации.

Анемия развивается у большинства больных ММ. В результате успешной терапии по мере уменьшения опухолевой массы и улучшения функции почек анемия, как правило, купируется. При глубокой анемии (особенно у пожилых больных) необходимы трансфузии эритроцитарной массы. Применение рекомбинантного эритропоэтина и возмещение дефицита железа способствует стойкому поддержанию уровня гемоглобина.

Лучевая терапия при лечении множественной миеломы

При ММ локальная лучевая терапия используется с паллиативной целью:

  • при высокой вероятности патологических переломов в опорных частях скелета на крупные очаги поражения (позвоночник, кости таза, бедренные, мало- и большеберцовые, плечевые кости), в том числе при отсутствии болевого синдрома;
  • при наличии патологических переломов;
  • при неврологической симптоматике, связанной со сдавлением опухолью спинного мозга или его корешков;

Локальная лучевая терапия может быть назначена отдельным первично-резистентным больным.

Оценка эффективности лечения ММ проводится согласно международным критериям, по изменению уровня моноклонального белка в сыворотке крови и моче. Любой полученный ответ необходимо подтвердить дважды результатами повторных исследований.

В процессе проводимой химиотерапии электрофорез белков сыворотки крови и мочи следует выполнять каждые 2 месяца, при отсутствии М-протеина необходима иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи. После окончания лечения иммунохимические исследования крови и мочи выполняют каждые 3 месяца.