Рак прямой кишки

Частный случай колоректального рака, при котором злокачественный процесс локализуется в пределах трех отделов прямой кишки: ректосигмоидный (место перехода сигмовидной кишки в прямую), ампулярный (центральная часть прямой кишки) и анальный канал (заканчивается сфинктером). До 80% случаев колоректального рака диагностируется в ампулярном отделе.

Основной клеточный тип рака прямой кишки — аденокарцинома, злокачественное перерождение клеток слоя железистого эпителия внутренней поверхности кишки. Однако редко встречаемый рак анального канала чаще представлен другими типами клеток, характерными для опухолей кожных покровов, — плоскоклеточный рак и меланома. Гораздо реже встречаются другие клеточные типы рак прямой кишки: тубулярный, перстневидноклеточный, слизистый (муцинозный).

Лечение рака прямой кишки осложняется бессимптомным течением ранних стадий, независимо от клеточного типа опухоли. Но, несмотря на уникальную возможность выявить рак прямой кишки во время регулярных профилактических обследований (скрининг рака кишечника), включающих видеоколоноскопию, очень часто пациенты обращаются уже на запущенных стадиях, когда лечение осложняется значительным распространением опухоли в организме.

Учитывая низкую статистику раннего выявления, наиболее часто в лечении рака прямой кишки применяется комбинация трех основных методов: хирургия, лучевое лечение и лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия)

Индивидуальная программа лечения рака прямой кишки зависит как от особенностей опухоли, так и от стадии заболевания. Низкодифференцированные опухоли, клетки которых значительно отличаются от клеток исходной части кишечника, характеризуются стремительным ростом и активным метастазированием. Высокодифференцированные опухоли хорошо поддаются терапии.

Но в обоих случаях важно как можно быстрее начать лечение. Идеальным вариантом является недопущение рака прямой кишки путем своевременного выявления и удаления предраков (полипов кишечника).

Схематическое изображение поражения при различных стадиях рака прямой кишки

По мере развития опухоли схема лечения на различных стадиях рака прямой кишки будет выглядеть так:

• 0 стадия: преинвазивный рак, опухолевые клетки находятся в пределах эпителиального слоя — показано хирургическое удаление поврежденной части кишки, химиотерапия и лучевое лечение не показаны;
• 1 стадия: подвижная опухоль (не более 2 сантиметров), распространение в подслизистый или в мышечный слой, без сквозного повреждения кишечной стенки, без метастазов — хирургическое удаление, без химиотерапии и облучения;
• 2 стадия: опухоль прорастает сквозь кишку, с распространением в соседние органы или без него, но метастазы не обнаружены — хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией, облучение наиболее вероятных путей регионарного метастазирования;
• 3 стадия: наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, независимо от размера и распространения первичной опухоли, но без отдаленных метастазов в другие части организма — хирургия в сочетании с послеоперационной (адъювантной) химиотерапией;
• 4 стадия: выявляются метастазы в отдаленные органы, независимо от размера первичной опухоли — различные комбинации методов, включающие, в зависимости от решения клинического онколога, химиолучевую терапию, хирургию, облучение, таргетное лечение.

Индивидуальная тактика лечения зависит от многих факторов, поэтому решающее значение для успеха терапии получает квалификация клинического онколога и оснащенность клиники всеми предусмотренными международными протоколами методами диагностики.

Стандартным хирургическим вмешательством при таком диагнозе является тотальная мезорезектумэктомия — удаление фрагмента прямой кишки в сочетании с жировой клетчаткой и расположенными в ней лимфоузлами с наибольшей вероятностью метастазирования в них. При значительном размере новообразования показана экстирпация (полное удаление) прямой кишки.

В случае невозможности наложения анастомоза (соединения между собой участков здорового кишечника, граничащих с удаленным сегментом) выполняется колостомия — процедура, при которой нижний конец кишки ушивается, а верхний выводится через отверстие в передней брюшной стенке (стому) наружу. Стома выполняет роль искусственного заднего прохода и служит для выведения из кишечника каловых масс и газов в калоприемник.

Современная хирургия обеспечивает более щадящее лечение, при котором выведение постоянной стомы выполняется только при большом размере опухоли и расположении ее вблизи анального отверстия с прорастанием в мышцы и нервы сфинктера. В большинстве случаев наложение анастомоза возможно, и стома выводится временно, до заживления места соединения участков кишки. В таком случае через 7-8 недель проводится повторная операция, в ходе которой стома закрывается и восстанавливается нормальное строение кишечника. Такой подход позволяет минимизировать риск повреждения анастомоза при прохождении плотных каловых масс.

С развитием методов “щадящей” хирургии операции при раке прямой кишки все чаще проводятся лапароскопическим способом, имеющим ряд преимуществ:

• минимальная травматизация и значительное уменьшение вероятности осложнений;
• короткий реабилитационный и восстановительный период;
• низкий риск развития послеоперационных грыж;
• слабый болевой синдром, не требующий применения опиоидных обезболивающих;
• более короткие сроки госпитализации.

На ранних стадиях (0-1) при условии низкой вероятности метастазирования и рецидива показано еще более технологичное вмешательство — органосохраняющая трансанальная эндоскопическая резекция.

Частным случаем хирургического лечения при раке прямой кишки является эндоскопическое стентирование просвета кишки сетчатыми трубчатыми элементами (стентами). Такое решение восстанавливает проходимость кишечника на терминальных стадиях, когда хирургическое лечение не показано, но необходимо сохранить качество жизни пациента.

Лечение рака прямой кишки без операции показано, если неоперабельная форма онкопатологии сопровождается сопутствующими соматическими расстройствами и неудовлетворительным состоянием пациента. В таком случае проводится паллиативная медикаментозная терапия.

На ранних стадиях рака прямой кишки химиотерапия не показана. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия проводится на более поздних стадиях с целью уменьшения размеров новообразования, снижения активности опухолевых клеток и облегчения процесса удаления. Также неоадъювантная химиолучевая терапия (одновременное введение химиопрепаратов и облучение заданной зоны) применяется для перевода в операбельный вид опухолей значительного объема при отсутствии системного поражения.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия проводится:

• при выявлении метастазов в краях удаленных тканей (обязательно должна выполняться их морфологическая диагностика после операции);
• при наличии отдаленных метастазов, в том числе с целью переведения их в резектабельное (доступное для удаления) состояние;
• при высокой вероятности метастазирования;
• при невозможности полной резекции пораженных опухолью тканей;
• при обширном поражении лимфоузлов.

Для достижения операбельности метастазов к химиопрепаратам рекомендуется добавлять препараты таргетной терапии (чаще анти-EGFR и моноклональные антитела), воздействующие на специфические мутации генов в опухолевых клетках (при их наличии).

При прогрессии колоректального рака на поздних стадиях показана паллиативная химиотерапия, обеспечивающая продление жизни пациента, ослабление болезненных симптомов.

В качестве радикального метода лечения облучение опухолей прямой кишки не применяется — в лечении полых органов ни радиохирургия, ни высокоточная лучевая терапия не могут заменить хирургию. Наиболее востребованы возможности лучевой терапии в неоадъювантной химиолучевой терапии — одновременное введение химиопрепаратов во время курса облучения позволяют снизить активность опухоли и уменьшить объем новообразования что облегчает последующее хирургическое вмешательство. Также облучение применяется для воздействия на пути наиболее вероятного метастазирования, чаще всего — лимфатических узлов. На более поздних стадиях лучевая терапия показана для облучения пораженных участков, которые невозможно полностью удалить во время операции. Кроме того, широкую практику получило лучевое лечение метастазов рака прямой кишки методами радиохирургии (головной мозг, легкие). Высокие разовые дозы ионизирующего излучения останавливают биологические процессы в метастазах, не требуя ни наркоза, ни хирургии.

В качестве паллиативного лечения лучевые методы применяются для облегчения болевого синдрома, особенно, при метастазах в кости.

Дать точный ответ на вопрос, “Почему развивается рак прямой кишки?” современная медицина пока не может. Но регулярно проводимые исследования показывают, что чаще всего причиной становится неправильный рацион питания, в большой степени состоящий из мясных жирных продуктов при малом потреблении богатой клетчаткой растительной пищи. Это объясняется тем, что в процессе переваривания мяса выделяются канцерогенные соединения, провоцирующие малигнизацию (озлокачествление) клеток эпителия слизистой кишечника. Также канцерогенное воздействие оказывают другие продукты (например, алкоголь) и токсичные вещества, которые попадают в организм другими путями (например, асбест, амиды, продукты табачного дыма).

Воздействие канцерогенов усиливает длительный контакт внутренней поверхности кишки с каловыми массами, которому способствует снижение активности перистальтики и, особенно, запоры. Виной этому, как возрастное снижение тонуса мышц, так и “приметы” современности, такие, как низкая физическая активность, избыточный вес, переедание, недостаток в рационе свежих овощей и фруктов, других волокнистых продуктов.

Также вероятность заболеть раком прямой кишки повышают регулярные травмы и заболевания, связанные с целостностью и состоянием внутреннего слоя кишечника, например геморрой, полипы, свищи, трещины.

Важным для ранней диагностики и своевременного начала лечения рака прямой кишки и других видов колоректального рака является наследственный фактор. Более раннее начало регулярной видеоколоноскопии показано тем, в чьей семейной истории есть такие врожденные заболевания и хронические формы воспаления толстого кишечника:

• синдром Гарднера;
• семейный диффузный полипоз;
• ферментативная недостаточность;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона.

Проблема своевременной диагностики состоит в том, что симптомы рака прямой кишки на ранних стадиях отсутствуют или выражены очень слабо.

Прогрессирование патологии, свидетельствующее о значительном опухолевом поражении проявляется в следующих признаках:

• ректальное кровотечение (выделение из прямой кишки крови);
• наличие в каловых массах примесей гноя, слизи, коричневых или кровянистых выделений;
• приобретение стулом плоской, «карандашной» формы;
• болевые ощущения в крестцовой, промежностной, поясничной областях, прямой кишке;
• метеоризм;
• кишечные расстройства (диарея, продолжительные запоры);
• боль при дефекации, частое возникновение ложных позывов;
• ощущение инородного тела в прямой кишке, изменение формы стула;
• субфебрильная температура;
• ухудшение аппетита, потеря веса;
• повышенная утомляемость, слабость.

Любой из этих признаков, даже слабо выраженный, является поводом для срочного прохождения квалифицированной диагностики.

Первая из двух задач диагностики — раннее выявление рака прямой кишки или предраковых состояний для своевременного начала лечения. Основными инструментами профилактического обследования, которое показано в возрасте более 40 лет, является эндоскопическое обследование внутренней поверхности кишечника (в том числе прямой кишки) — видеоколоноскопия и анализ кала на скрытую кровь. Следует отметить, что популярные исследование крови на уровень онкомаркеров не является специфическим при раке прямой кишки — динамика показателей онкомаркера СА-19-9 и ракового эмбрионального антигена (РЭА) является дополнительной информацией при контроле хода лечения.

Вторая задача диагностики — всестороннее изучение возможного наличия опухоли, ее распространенности и клеточного типа. На основании этих данных клинический онколог определяет и корректирует индивидуальную программу лечения.

В диагностике рака прямой кишки применяются такие методы:

• видеоколоноскопия (для визуального контроля наличия подозрительного участка и получения образца его тканей — биопсии);
• морфологическая диагностика полученного при биопсии образца для определения клеточного типа, молекулярно-генетическое тестирование, иммуногистохимия для выявления наличия генных мутаций и назначения таргетных препаратов;
• “виртуальная колоноскопия” (визуализация кишечника и возможных новообразований на базе компьютерной томографии (КТ);
• МРТ органов брюшной полости.

При подозрении о наличии отдаленных метастазов выполняется диагностика вероятных органов-мишеней:

• печени (МРТ и КТ брюшной полости);
• легких (КТ легких);
• костей (остеосцинтиграфия);
• головного мозга (МРТ головного мозга).

При подозрении на множественное метастазирование показана комплексная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ).

Учитывая значительное количество особенностей диагностики рака кишечника специализированный онкологический центр является наилучшим выбором для проведения скрининга у пациентов вне групп риска, и для регулярных наблюдений у пациентов с наследственной склонностью к данному заболеванию.

Онкоцентр «Добрый прогноз» специализируется на комплексном лечении данного вида онкопатологии. Нашей основной целью является максимально быстрое обследование пациентов и принятие решения о стратегии лечения на врачебном консилиуме в составе онкохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

• Точная диагностика в течение 1-2 дней.
• Отсутствие очередей на консультации и обследования.
• Использование передовых методик и технологий.
• Применение органосохраняющих методик.
• Консультации, проведение обследований и операций высококлассными специалистами.
• Предоставление полной информации по поводу выбранного метода лечения.
• Комфортные условия и положительная психологическая атмосфера.
• Возможность пребывания в Онкоцентре родственников.
• Бесплатный медицинский патронаж на протяжении месяца после операции.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.